尊敬的河道管理站領導：
我叫×××，系××省×××市×××縣×××鄉（鎮）×××村人。
本人通過×××鄉（鎮）×××村村民委員會同意，在（填寫採砂地點）採取河砂，根據上級有關河道管理規定，特申請辦理有關採砂證件，敬請領導批准為盼。
申請人：
年月日
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