工傷調解協議書範本三篇

　　在現實社會中，很多地方都會使用到協議書，簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。那麼你真正懂得怎麼寫好協議書嗎?以下是本站小編收集整理的工傷調解協議書範文三篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷調解協議書 篇1

　　甲方：江西某企業集團有限公司

　　乙方：陳某

　　身份證號：xxxx

　　乙方父親：陳某某

　　身份證號：36011119621019053x

　　乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052

　　乙方於XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲 方： 乙方： (蓋 章)(籤 名) 簽訂日期： XX年8月14日

工傷調解協議書 篇2

　　甲方(單位)：

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方(職工)：xxx ，住xxx ，

　　身份證號：

　　乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等、自願、公平、正義以及互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、和解費用

　　第一，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxx 元(大寫：人民幣 xxx);經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元(大寫：xxx )。

　　第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元(大寫：xxx )。

　　二、費用支付

　　第一，在本協議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元(大寫：xxx )，尚需支付合計人民幣 xxx元(大寫：xxx )。

　　第二，本協議簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫：xxx)，餘款人民幣 元(大寫：xxx)於 前付清。

　　三、乙方對費用的處理

　　乙方收到全部和解費用後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

　　四、勞動合同終止

　　甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。

　　五、乙方承諾

　　第一，乙方承諾乙方自和解協議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發生任何問題以及產生相關經濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律後果;

　　第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任;

　　第三，乙方認可甲方已經滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

　　六、違約責任

　　第一，若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　第二，乙方領取甲方支付的和解費用後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

　　七、協議生效

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力;協議自甲乙雙方簽字或蓋章後即發生法律效力。

　　八、其他

　　本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　甲方(簽章)：

　　乙方(簽字)：

　　時間：

　　時間：

　　協議簽訂地點：

　　見證人：

工傷調解協議書 篇3

　　協議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)

　　協議人：xxx(以下簡稱乙方)

　　乙方於____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫);

　　二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日____年____月____日