申請人 (寫明名稱、國籍、地址等)。
法定代表人 (寫明姓名和職務)。
本申請人所屬 (寫明船籍和船史),於 年 月 日 時 分在 (寫明港口海域名稱及其經緯度)發生海損事故,給 (寫明受損害方的國籍和名稱)造成重大經濟損失。根據 (援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋)的規定,特提出制賠償責任的申請如下:
(寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等)。
此致
中華人民共和國海事法院
附件: (寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數)
申 請 人
(公章)
(rzt)