宣告失蹤申請書

申請人：__________________________________________________________________
　　被申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所
　　請求事項：________________________________________________________________
　　事實與理由：______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
　　此致
______人民法院

申請人：_____（簽名或蓋章）
_______年_______月_______日

　　附：有關證據及材料。
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