用人單位： （甲方）
職工親屬： （乙方）
經甲乙雙方充分協商，就 2013年 月 日在公司場地 突發疾病經搶救無效，故意外死亡，達成一次性工亡補償和交通事故賠償協議內容如下。
一、甲方一次性給付乙方包括：喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫卹金、困難補助金；交通事故賠償費等在內的全部賠償項目合計為 萬元，本協議簽字後 日內甲方一次性給付完畢，雙方再無其他任何爭議。
二、乙方其他沒有法律依據的費用，概由乙方自己承擔，自2013年4月3日起一切費用概由乙方自己負責，概與甲方無關。
三、乙方收取一次性補償款後，終止 與甲方的一切法律關係。乙方簽訂本協議７日內由 四人，憑 的《火化證明》，共同簽字領取全部補償款項。
四、乙方收取一次性補償款後，自願放棄對甲方及相關人員的一切法律責任的追究，並不得再提出任何其他法律責任的請求。任何人不得就此次事件到任何單位和部門，以任何理由提出任何主張和要求。雙方明確，其任何主張和請求均無任何法律效力。
五、乙方及親友就本次事件所受傷害的一切後果，雙方明確確定今後的一切後果概與甲方無關。
六、本協議雙方簽字後生效，一式三份，甲方兩份，乙方一份。
甲方代表： 乙方：
見證人：
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