企業健康狀況信息登記表

 健康狀況信息登記表 
年    月    日

姓名		身份證/ 護照號			聯繫方式
在滬居住（暫住）地址
是否自湖北省出發（□是□否）， 如是，填寫離開日期： □湖北省武漢市            □湖北省除武漢市				□火車車次           □飛機航班          □汽車班次及車牌          □自駕車牌
沿途是否經停（□是□否）， 如是，停留地點： □湖北武漢 □湖北省除武漢外：           □除湖北省：				同行人員姓名和聯繫方式
體温
目前健康狀況： □咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸悶 其他         □無上述異常症狀

 
本人承諾以上提供的資料真實準確。如有不實，本人願意承擔由此引起的  一切後果及法律責任。
 
 
填報人：        填報日期：   
 
 
 
 

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