新冠肺炎疫情防控期間企業（門店）復工審核備案表

備案企業（工地）

名稱

申請備案時間

企業法人

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主要產品

開工人數

從湖北來長和返長人員是否排查清楚並隔離到位

（  是      否  ）      如有，         人

是否組建了疫情防控工作隊伍

（  是      否  ）    

是否建立了疫情防控工作制度、機制

（  是      否  ）     

是否進行了防疫知識宣傳

（  是      否  ）

是否進行清潔消毒

（  是      否  ）

是否有條件實行分餐防止人員聚集

（  是      否  ）

是否配備口罩並進行體温測量

（  是      否  ）

異常情況是否及時報送

（  是      否  ）

本企業承諾以上情況屬實，如有虛假，願承擔因此所造成的法律後果。

法人簽字：

時    間：

社區（村）備案意見：

簽章（簽字）：

日期：     年   月   日

街道（鎮）及工作隊備案

意見

簽章（簽字）：

日期：    年   月   日

行業主管部門核查意見：

簽章（簽字）：

日期：     年   月   日