本人姓名 ,性別 ,籍貫 ;身份證號碼 : ;為 車間員工,春節放假期間本人行程如下(詳細跨縣、市路線、乘坐交通工具和停留時間):
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在此期間本人(有 / 無)接觸過(湖北 等地區)的人員,(有 / 無 )去過上述地區;目前本人居住地(詳細到小區名或鎮村) ;目前本人身體狀況(良好/ 有發燒等症狀/疑似被隔離/ 被確診),(有 / 無 )接觸過疑似或確認新型冠狀病毒肺炎病人。
本人計劃 月 日乘坐 班次(飛機/火車/動車/大巴車/自駕/拼車/ 其它 )交通工具返程,預計 月 日到達本企業所在地: ;(有/ 無)同程人員(詳細寫明)
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鄭重承諾:以上內容全部為本人填寫,所有內容保證全部真實,如有虛假,自願承擔一切責任,自願服從一切處理。
特此保證。
承諾保證人(簽名): 聯繫電話:
緊急聯繫人姓名: 與本人關係( )
聯繫電話:
填寫日期:2020年2月 日