XX街道(社區)：
我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社區。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略)，由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
申請人：
申請日期：
民政部門：
本人xxx，女，xx族，現年xx歲，家住xxx村。
我於2013年8月份，突感心跳異常，並伴有頭暈等症狀，後經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。於是，2013年9月5日住進遵義醫學院，並於2013年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬餘元。由於這種手術後仍須定期檢查和終身服用藥物，後續治療費用也是個無底洞。
由於我家住農村，沒有什麼經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，後續治療怎麼辦呢萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：xxx
申請日期：
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