檢測編號:________________________
委託單位:________________________
地址:____________________________
郵政編碼:________________________
聯繫人:__________________________
電話:____________________________
傳真:____________________________
生產單位:________________________
產品名稱:________________________
商標:____________________________
規格型號:________________________
樣品批號:________________________
檢驗依據:________________________
樣品數量:________________________
來樣方式:□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
樣品存儲:________________________
特殊要求:□ 無 □ 有
檢驗項目 □ 全項目□ 部分項目
檢驗類別
1.委託檢驗2.註冊檢驗 3.註冊換證檢驗4.進口註冊檢驗 5.認證檢驗6.認證監督檢驗 7.監督抽查檢驗8.其它
委託方提供的資料
□標準; □抽樣單; □外檢報告;□合同; □其它
樣品是否保密:□是□否
樣品是否回收:□是(設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理) □否
取報告方式: □自取 □郵寄
樣品狀態:________________________
分包項目及單位:__________________
檢驗費__________________________元
收費情況:________________________
報告預期提交日期__________________
備註
合同規約
1.本合同需經雙方簽字,委託方和承檢方各執一份。2.委託方應提供有關技術資料,對委託單內容準確性負責。3.本單同時為取報告及退樣憑證。4.送樣檢驗中心只對來樣負責。5.送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果。6.若中斷檢測,費用按實際完成項目計算。
委託人及日期:____________________
承辦人及日期:____________________
領樣單位:________________________
數量:____________________________
領樣日期:________________________
樣品狀態:________________________
報告順序:________________________
領樣人簽字:______________________
退樣數量及日期:__________________
簽字
一室:____________________________
共______頁第______頁
二室:____________________________
共______頁第______頁
三室:____________________________
共______頁第______頁
四室:____________________________
共______頁第______頁
要求報告完成日期:________________
收報告人及日期:__________________
留樣地址:________________________
留樣日期:________________________
銷燬批准人及日期:________________
銷燬人及日期:____________________
備註:
聯繫地址:________________________
郵政編碼:________________________
電話:____________________________
傳真:____________________________
收款單位:________________________
開户行:__________________________
帳號:____________________________