委 託 書
茲有XX省XX市XX縣XX鎮XX村X組村民XXX,X,生於XXXX年X月X日,身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX。該村民已婚,現有一子(女)參與我方人口統計,根據我方計劃生育政策,無X孩生育安排,該育齡婦女懷孕屬計劃外懷孕,特委託貴方根據計劃生育政策安排引產手術。
特此委託
聯繫電話:XXXXXXXXXXX
XX省XX市XX縣XX鎮人民政府計劃生育辦公室
XXXX年XX月XX日