我單位施工的xx工程已按施工合同完成合同工程內容，施工質量符合合同要求，該工程已竣工，我單位在該工程施工中，至今無拖欠工程分包款、農民工工資。現申請退還本工程履約保證金元（附繳交單據複印件）
如本工程發生拖欠分包款、農民工工資糾紛投拆的，由本施工單位負責在五日內妥善解決，並向市規劃建設與房地產管理局反饋，接受相關部門的監督。
施工單位（簽單）項目經理（簽單）
施工單位負責人（簽字）監理單位意見總監理工程師（簽字）
建設單位意見（法人代表簽字）
工程監督小組意見：日期：
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