醫院委託書格式

委託書

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請，特委託___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人：

身份證號：

電話：

委託人：身份證號：電話：

年 月 日

**醫院

授 權 委 託 書

篇三：醫院複印病歷資料委託書

請仔細閲讀本頁反面説明後填寫，並帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。

複印病歷資料委託書

榕江縣中醫院：

現全權委託 （系我的 ）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。

委 託 人 籤 名：

委託人身份證號：

代理人身份證號：