尊敬的___老師：
您好！
我是___級___專業直屬班的學生______，因為_________，需要請假（時間）從______到______，去往地點_________，請假期間有效聯繫方式：_________。
本人保證往返途中的個人人身和財產安全，在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下，懇請您批准，謝謝！
班長（副班長）意見：
班主任意見：
本人簽名：
日 期：
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