申請調解申請書範文7篇

每個人在寫申請書的時候想法都是不一樣的，但都要認真對待寫作，合適的理由會幫助申請書提高它的通過概率，這也是我們寫申請書的目的，下面是本站小編為您分享的申請調解申請書範文7篇，感謝您的參閲。

申請調解申請書範文篇1

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及（20xx）臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

申請調解申請書範文篇2

xxxx交警隊:

(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯繫電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

於xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請調解申請書範文篇3

一、患方當事人基本情況

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住??

委託代理人姓名電話與患者關係

二、申請調解的糾紛事實：

某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

三、申請調解的爭議要點及理由：

針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的`，故現請求醫方賠償患者的損失

四、申請調解的賠償金額：

本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請調解申請書範文篇4

人民調解申請書

申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯繫方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯繫方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年 月 日

人民調解受理登記表

年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調解委員會

年 月 日

備註：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間

地 點

參加人

被調查人

記 錄：

調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間

地 點

當事人

參加人

人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。

調解記錄： 調解結果：

1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

當事人（簽名蓋章或按指印）

當事人（簽名蓋章或按指印）

人 民 調 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日

申請調解申請書範文篇5

一、醫方當事人基本情況

醫方當事人單位名稱地??

法定代表人姓名職務電話

委託代理人姓名職務電話

二、申請調解的糾紛事實：

三、申請調解的爭議要點及理由：

四、申請調解的賠償金額：

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

擴展

醫療事故調解如何進行?

當今社會醫療事故頻發，醫患關係也更加緊張。當醫療事故發生後，我們要正確處理好醫患關係，緩和醫患之間的衝突，那麼醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

醫患雙方和解過程中應注意的問題

(一)注意區分醫療事故技術鑑定前的調解和醫療事故技術鑑定後的調解

?醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方製作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情

況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑑定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑑定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑑定之前，顯然無法確定是否屬於醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑑定之後進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利於糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用於已經進行醫療事故技術鑑定的案件。

(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與

雙方自行和解成功之後，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利於民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。

(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效

在實踐工作中，經常遇到調解協議生效後，患方拿到醫方的“補償”後，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬於醫療機構自願贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自願贈與，也應屬於附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。

申請調解申請書範文篇6

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請xxx市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請調解申請書範文篇7

申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號，系死者王x之子。

被申請人：xx市xx建築總公司。

法定代表人：xx，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關係；

二、申請人與被申請人認為王x於________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮xx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證王x其他親屬同意該協議書，否則由王xx承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。