致：
茲委託 代表我單位辦理的竣工驗收消防備案相關事宜。
被委託人姓名：性別： 職務： 身份證號： 委託有效期： 年月日至 年月日
委託範圍：1.提供相關材料；2.簽署相關消防法律文書。
該被委託人代表我單位所簽署的一切條款文件，我單位均予以確認並承擔相關法律責任。委託無轉委託權，特此委託。
特此聲明！
委託人名稱（加蓋公章）：
法定代表人（籤 字）：
被 委 託 人（簽字）：
郵 編： 傳 真：
固定電話： 手機號碼：
緊急聯繫人：聯繫電話：
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