新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調查表

新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調查表

         問卷編號：                           身份證號：                

第一部分：初步調查信息                                                                 

1.姓名：         ； 若為兒童，則監護人姓名            

2.性別：□男      □女 （是否孕婦： □是   □否）

3.民族：        

4.出生日期：    年   月   日（陽曆）（如出生日期不詳，則實足年齡：____歲或____月）

5. 現住址：_____省_____市________縣(區) ______鄉(街道) _____________號

6. 聯繫電話： ___________________

7.是否為醫療機構工作人員：□是   □否 

8.發病前14天內，是否有武漢居住史：□是 □否；是否有武漢旅行史：□是  □否

9.發病前14天內，是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：□是    □否

10.同一家庭、工作單位、托幼機構或學校是否有聚集性發病？

□是    □否  □不清楚

11. 既往病史（可多選）：□無  □高血壓 □糖尿病 □心腦血管疾病

 □肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纖維化、矽肺等）□慢性腎病 □慢性肝病

 □免疫缺陷類疾病 □其他_________

12.發病日期：      年   月   日

13.症狀和體徵: □發熱：最高温度      ℃  □乏力 □乾咳 □咳痰 □鼻塞

 □流涕  □寒戰 □氣促 □呼吸困難 □咽痛 □頭痛 □肌肉痠痛 □關節痠痛

 □胸悶  □嘔吐 □腹瀉 □其他­­­        

14.臨牀嚴重程度：□肺炎病例（□普通肺炎  □重症  □危重症）  □非肺炎病例

15.是否住院：□是（住院日期：     年   月   日）    □否

16.是否收住ICU治療：□是   □否

17.採集標本類型（可多選）：□咽拭子  □鼻拭子  □氣管分泌物 □氣管吸取物

 □肺泡灌洗液 □血標本 □糞便 □其他     

18.採樣日期：     年   月   日

19.新型冠狀病毒檢測結果：□陽性  □陰性  □待測

20.診斷類型：□肺炎病例（□疑似病例   □確診病例）  □非肺炎病例 

第二部分：確診病例調查信息

（一）診治信息

1.前往醫療機構就診前，是否自行服藥：□否    □不知道   □是

如果是，□退熱藥 □抗生素類藥物 □抗病毒類藥物  □其他藥物­­­       

2.確診前就診過____家醫療機構？醫療機構名稱分別­­­        ­­­        ­­­        ­­­     

3.確診時間：    年  月  日，確診時所在醫療機構名稱：           ­­­   ­­­

4.是否出院：□否       □是（出院日期：      年    月    日）

5.轉歸情況：□痊癒 □好轉 □加重  □死亡（死亡時間：    年  月   日）

6.血常規檢查是否異常:□否 □是

若是，則WBC   ×109/L；L   ×109/L；L   ％；N  ％；檢測時間：   年  月  日

7.胸部Ｘ線檢查是否異常:□否 □是 檢測時間    年  月  日；初步印象：          

8.胸部CT檢查是否異常:□否 □是 檢測時間    年  月  日；初步印象：         

9.除新型冠狀病毒病原學和血清學檢查外，是否還開展過其他病原檢測？

□否       □是，若是，請填寫下表

備註：

*標本類型：1.咽拭子  2.鼻拭子  3.氣管分泌物 4.氣管吸取物 5.肺泡灌洗液 6.血液標本

7.糞便 8.其他     

**檢測病原：1.流感病毒  2.呼吸道合胞病毒  3. 腺病毒  4.副流感病毒 5.偏肺病毒

6.鼻病毒 7. SARS冠狀病毒   8. MERS冠狀病毒  9.其他病原

***檢測方法：1.核酸檢測 2. 血清學檢測 3.其他

****檢測結果：1.陽性 2. 陰性 3.待定

（二）感染來源相關信息

1.發病前14天內，是否有發熱呼吸道症狀患者接觸情況？

□否       □是，若是，請填寫下表

2.發病前14天內農貿市場活動史

（1）是否去過農貿市場：□是     □否（請跳至3.病例居住環境及暴露情況部分）

若去過，您是農貿市場的：□市場從業人員   □供貨／進貨商    □消費者 

 □其他（含送飯、找人、途經等）                  

（2）從業市場是否售賣野生動物：□是（市場名稱       動物名稱        ）□否

（3）是否接觸野生動物：□是（動物名稱            ）   □否

（4）是否發現野生動物出現不正常死亡：□是（動物名稱             ）□否

（5）從業市場是否售賣其他動物：

□是（市場名稱               動物名稱           ）□否

（6）是否接觸其他售賣動物：□是（動物名稱                 ）□否

（7）是否發現其他售賣動物不正常死亡：□是（動物名稱           ） □否

（8）是否見過市場內出現過非商品類動物（如老鼠、黃鼠狼等）：

□是（市場名稱           動物名稱                       ）   □否

是否接觸過上述動物：□是（動物名稱                       ）    □否

是否發現上述動物出現不正常死亡：□是（動物名稱           ）    □否

若為市場從業人員或供貨／進貨商，請回答

（9）您從業相關市場名稱及攤位：①售賣市場：                    

②送貨市場：                     ③進貨市場：                  

（10）相關店鋪經營品類（可多選）：□水產，具體品種：                        

□家禽，具體品種：                 □野味，具體品種：                              

□生鮮家畜，具體品種：                □蔬菜   □水果   □其他                       

（11）所從事具體工種為（可多選）：

□市場管理人員   □店鋪老闆   □加工、宰殺、分揀   □售賣   □搬運配送   □清潔   □供貨／進貨   □開票／收銀   □其他___      __

若為消費者或其他人員（含送飯、找人、途經等），請填下表：

3.病例居住環境及暴露情況

（1）家中是否養寵物/動物：□是（動物名稱                      ）   □否

（2）鄰居家中是否養寵物/動物：□是（動物名稱                   ）□否

（3）發病前14天內，是否接觸過其他動物（老鼠、黃鼠狼等）：

□是（動物名稱                   ）     □否

是否發現上述動物不正常死亡：□是，動物名稱                   □否

（4）病例居住地點(村莊/居民樓)周圍是否有農貿市場：

□是，距離您家大約    米    □否

（5）農貿市場內是否有禽或動物銷售：□是    □否    □不詳

調查單位：             調查者簽名：        調查時間：     年   月   日