區醫保局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對廣東重要講話和重要批示精神，堅持以人民為中心的發展思想，立足“保基本、可持續”，邊組建、邊建設、邊完善，各項工作有序開展。下面來看關於醫保所上半年工作總結和下半年計劃。
2020年鎮醫保所在鎮黨委、政府的正確領導下，在縣醫保局關心指導下，各項工作有序開展，現總結如下：
一、2020年度合作醫療籌資參合情況。
籌資工作啟動後，鎮黨委、政府高度重視合作醫療籌資工作，制定籌資工作方案及獎懲措施，明確各部門的工作職責和工作任務。各村居積極宣傳，廣泛動員，通過有線廣播，微信、QQ網絡平台及電話等聯繫方式宣傳籌資政策，同時發動村民組長上門徵收、網上支付等多種方式收繳參合資金，力爭做的應參盡參。
我鎮順利完成2020年城鄉居民醫療保險徵收工作，2020年個人繳費標準250元每人，共籌集參保資金388.48萬元，全鎮參合人口19295人，參保率達到98.7%以上。
二、開展居民醫保宣傳工作。
通過培訓會、宣傳欄、及城鄉居民報銷、外傷公示等多種形式宣傳合作醫療補償政策，同時在鎮公示欄張貼合作醫療的補償政策，公示大病保險及意外傷害患者的補償信息，接受羣眾的監督。積極開展外宣工作，目前已編寫了信息稿件7篇，掛網網及合作醫療微信公眾號。
三、開展居民醫保服務工作。
牢記“廉潔、高效、便民、公道”的服務宗旨，熱情、周到、耐心為參合居民提供優質、高效的報銷、辦證、辦件服務，及時上報辦證、辦件資料。
1-5月分，醫療保險報銷85.2萬元，政策範圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右;普通門診政策內報銷比例不低50%;1-5月份，大病保險發生了9.9萬元。落實統一的城鄉居民大病保險制度。大病保險合規費用報銷比例不低於60%。慢性病證受理申報55份，辦理55本，外傷受理15例，已上報15例。
四、開展醫療專項督查工作。
2020年至今，根據縣中心要求對轄區內一所衞生院及6個村室開展打擊欺詐騙取合作醫療基金專項行動，同時每月加強直報材料審核等督查工作，督查以進村入户走訪調查，瞭解羣眾確實收益情況，與醫療機構室內現場檢查相結合方式進行。
通過強化監管,促使定點醫療機構做到“合理治療、合理用藥、合理收費”，不斷提高醫療服務水平，規範診療服務行為，杜絕騙取、套取合作醫療基金行為，確保醫療報銷基金安全。
五、醫保扶貧工作。
1、基本醫保及351、180補償受益情況：自2019.10.1至今建檔立卡貧困人口已享受醫保扶貧就醫補助1595人次，總補償金額217941.7元，基本醫保補償114469.6元，大病保險補償52427.75元，民政醫療救助32797.85元，財政兜底2011.53元，180補償16234.97元。
2、開展貧困人口慢性病集中報銷工作：根據縣醫保、扶貧辦要求對貧困人口慢性病發票開展集中報銷工作常態化，每兩月及時將衞生院集中收取的貧困人口慢性病發票進行集中審核，辦理報銷手續。
3、開展貧困人口慢性病摸底告知工作：根據縣醫保、扶貧辦要求對貧困人口開展慢性病集中摸底常態化工作，由村醫摸底，形成貧困人口疑是慢性病人員台賬(現87人)，同時對疑是慢性病的貧困人口發放“辦理告知單”和“未達要求提示單”。按月及時將村醫和衞生院集中收取的貧困人口慢性病辦證資料及時進行審核，辦理申報手續，現已上報貧困人口慢性病辦理慢性病資料3例，發放告知單和提示單各87份。
4、開展建檔立卡貧困人口參合及代繳情況大排查工作：
1、2016年以後貧困人口均已參合代繳。
2、未參加本地城鄉居民醫保貧困人口19人，已查清全部有醫療保險，未參加本地城鄉居民醫保邊緣户有3人，其中邊緣户許業然已經參合了。目前全鎮貧困人口均參加基本醫保。
六、下半年工作計劃：
1、下一步我們將繼續努力，推進鎮醫保工作再上新台階，繼續推進醫保工作日常工作有序開展，延伸服務觸角。
2020年上半年，區醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神，貫徹落實省市區委署決策部署，堅持“千方百計保基本、始終做到可持續、迴應社會解民憂、敢於擔當推改革”的指導思想，完善制度、強化管理、夯實基礎，謀實招、出實績，着力解決羣眾反映強烈的突出問題，不斷提升全區人民羣眾醫療保障水平。現將上半年工作總結及下半年工作安排報告如下：
一、2020年上半年完成的主要任務
(一)堅持黨建引領，建設“政治堅定”的醫保隊伍。一是以“抓黨建是最大的政績”為核心理念，始終堅持以全面從嚴治黨統領各項工作。在習近平新時代中國特色社會主義思想指引下，樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。堅持問題導向、目標導向、底線思維，不斷增強全局黨員幹部廉潔從政意識，提高拒腐防變能力，營造風清氣正的政治生態。二是全面落實中央和省、市、區委關於加強黨風廉政建設的決策部署，紮實推進全局黨風廉政建設和反腐敗工作，不斷加強作風效能建設。使全局黨員幹部統一了思想認識，為進一步推進我局黨風廉政建設和行風建設工作向縱深發展，營造風清氣正的良好醫保環境提供了堅實的政治保障。三是堅持“三會一課”制度，2月26日區醫療保障局黨支部選舉產生支部書記，切實履行“第一責任人”的職責，認真組織開展集中學習、上黨課、固定黨日、志願服務活動等，保證黨員幹部奮發有為的精神狀態，切實增強醫保改革發展的堅定感、責任感、使命感。
(二)突出主業，全力推動醫保事業發展
城鄉居民參保實現全覆蓋。針對不同羣體，採取預約參保、電話參保、上門參保等方式，為羣眾提供“一站式”服務，大力推進城鄉居民基本醫保參保擴面工作，截止2020年6月全區實際參保人數為20.4萬人，參保率達到102%。按照人均籌資740元的標準計算，2020年全區應籌集資金總額為15096萬元。
城鄉醫療救助惠民利民。圍繞困難羣眾在醫療保障方面的急難愁盼，提升參保人的就醫獲得感，對困難羣眾就醫所有費用實行“一站式”結算，緩解了困難羣眾醫療壓力，減輕了醫療負擔。截止6月城鄉醫療救助累計救助困難羣眾1922人次，總計救助金額280萬元。(其中通過城鄉醫療救助“一站式”平台救助1588人次，合計196萬元，非一站式醫療救助148人次，合計65萬元，貧困人口救助186人次，合計19萬元)。
健康脱貧兜底成效顯著。建立困難羣眾資助參保動態調整機制，通過與扶貧辦對接，及時獲得建檔立卡貧困户名單，進行資助參保。2020年我區貧困人口數共計991人，全部居民醫保參保費用由政府代繳共計24.7萬元。2020年上半年區貧困人口享受綜合醫保待遇共計190人次，合計基金支付10萬元，其中享受“351”政府兜底補償共計7人次，補償金額5.8萬元;享受“180”補充醫保補助共計184人次，補償金額4.3萬元。
全力打好疫情防控攻堅戰。疫情防控期間，我局紮實推進醫保業務“電話辦、網上辦”簡化優化醫保業務經辦流程。實行轄區定點醫療機構、藥房穩價專人負責制，每天做到隨機抽查，對口罩、温度計等藥品故意哄抬價格，囤積居奇的行為堅決予以打擊，全力保障疫情防控期間醫療耗材、藥品供應市場的穩定秩序。制定實施《階段性減徵職工基本醫療保險費的通知》，減輕企業繳費負擔，助力企業復工復產。
紮實推進醫保扶貧工作。深入貫徹習近平總書記關於解決“兩不愁三保障”突出問題的重要精神，結合自身實際制定《關於決戰決勝脱貧攻堅“抗疫情補短板促攻堅推振興”專項行動方案》，及時與市醫保中心、區扶貧辦對接，對2020年全區建檔立卡貧困人員進行標識，確保扶貧户信息準確、台賬清晰。同時，做好建檔立卡貧困户分類管理台賬，確保貧困户基本城鄉醫療保險、大病保險、醫療救助全覆蓋。
集中開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動。為加強醫療保障基金監管，強化定點醫藥機構守法意識，引導廣大羣眾正確認識並主動參與基金監管工作，自4月1日起，在全區範圍內開展為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。活動期間，懸掛橫幅80餘條、發放倡議書2000餘份、醫保問答手冊3000冊、帶有舉報電話的宣傳海報、宣傳袋、宣傳紙杯、宣傳紙巾共10000餘份，製作統一的宣傳音頻、視頻在全區定點醫藥機構滾動播放。同時制定了打擊欺詐騙保專項治理方案，5月份為各醫療機構自查自糾階段，6-11月份為集中治理和整改階段。
加強“兩定機構”協議管理。根據醫保資金支出模式，以協議管理為主的實際，加大了協議的制訂、資金規模的核定和執行情況的監督檢查。5月，與25家定點醫療機構和41家藥店簽訂了醫藥機構服務協議。同時，採取自查、現場檢查、明察與暗訪相結合，不定期、不定時、抽查、集中檢查等方式，對我區協議醫藥機構開展了專項檢查。截止6月底，共檢查定點醫藥機構7家次，對其中存在違規行為的醫藥機構，依據規定分別予以以警告、整改、拒付違規金額和暫停協議、解除協議的處理，進一步規範了“兩定機構”服務機構管理。
紮實推進專項治理工作。加強打擊欺詐騙保專項治理工作，開展醫保基金監管聯合執法，成立聯合執法領導小組，制定方案，明確職責，期間區醫保局聯合衞健委、市場局組建工作組深入龍脊山醫院、前嶺礦醫院、百姓醫院、同濟醫院、任樓醫院、五溝醫院進行深夜檢查;聯合省局、市局對童亭礦醫院進行飛行檢查;成立駐點督查小組，對定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，針對誘導住院、掛牀住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規行為進行核實，對發現的違規違法行為將予以嚴懲形成震懾，以促使各醫療機構不斷提高維護基金安全的主動性和自覺性。
二、工作中存在的主要問題和不足
(一)監管機制尚需完善。目前還存在監管手段單一、監管範圍有缺失、調查取證難度大等問題;醫療機構虛假住院、誘導住院和定點藥店留存、盜刷、冒用社保卡等欺詐騙保行為還或多或少地存在。
(二)隊伍體系尚需健全。一是醫療保障公共服務平台短板明顯，鎮(辦)和村(居)醫療保障服務體系尚未建立、理順;二是隨着基金監管業務不斷下沉，缺編少員的問題尤為突出，難以適應醫保基金的稽核和監管需要;三是醫保部門懂醫懂藥懂保險的業務人才缺乏，業務能力亟待提升。
三、下一步工作打算和思路
(一)探索建立醫保監管體系。一是建立健全區、鎮(辦)、村(居)三級醫保經辦網格經辦監管體系，不斷提升醫保經辦隊伍業務能力;二是探索實行智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監管由事後向事中、事前延伸;三是探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管，創新監管方式。
(二)持續打擊欺詐騙保行為。一是在集中宣傳月活動基礎上，開展打擊欺詐騙保行為專項整治活動，將以免費體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、空牀住院、盜刷醫保卡、冒名就醫、使用醫保卡套現或提取藥品等行為，作為專項治理的重點;二是開展醫保基金督察聯合執法駐點行動。由醫保、衞健、市場監管部門組成聯合執法工作組，到定點醫藥機構駐點督查，聚焦重點，分類檢查，統一處理，形成齊抓共管的新管理機制。
(三)全面推行醫保電子憑證。一是充分發揮醫保電子憑證方便快捷、全國通用、應用豐富、安全可靠等特點優勢，進一步擴大覆蓋範圍，提升參保羣眾激活率、兩定機構覆蓋率和醫保結算支付率;二是進一步創新應用場景，與“互聯網+”醫保服務模式深度融合，推動醫保電子憑證在醫保領域的多元化應用;三是進一步優化應用效果，強化對醫保經辦工作的支撐作用，提升醫保公共服務水平，滿足人民羣眾線上服務和異地結算需求。
(四)有效落實醫保民生工程。一是推進城鄉居民待遇整合工作。密切關注城鄉居民待遇政策統一落地後出現的各種問題，適時提出逐步消化方案，推動城鄉居民政策完全融合;二是有效規範全區城鄉醫療救助工作制度、流程，指導鎮(辦)做好城鄉醫療救助民生工程工作;三是落實好綜合醫療保障兜底政策，對城鄉低保對象、特困供養人員、建檔立卡貧困人口三類困難人羣按政策分類代繳個人參保費用。
(五)較好完善醫療參保信息。一是提高已參保人員和新增參保人員的信息質量。清理核對參保基礎信息，加強與公安人口庫比對，嚴把新增參保人員基礎信息質量;二是有序清理重複參保。主要針對2019年12月31日以前的參保人員進行清理，首先清理制度內重複參保問題，儘早實現重複參保問題“清零”;其次，穩妥清查跨制度重複參保問題。全面清查連續參加職工醫保1年以上、同其繳納1個年度以上居民醫保的重複參保信息，穩妥有序處理跨制度重複參保問題;三是摸清不參加基本醫保人員情況。組織梳理不參加基本醫療保險對象，瞭解人員情況。
(六)推進醫保信息系統建設。一是按照省、市局統一部署要求，做好與市醫保局信息中心對接，繼續推進我區醫保信息化建設;二是保障醫保信息系統安全運行。強化風險意識，加強各鎮辦現有醫保信息系統運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統網絡安全穩定運行。
(七)打贏醫保扶貧攻堅戰。一是加強落實貧困人口醫保扶貧政策的督辦力度，明確專人負責聯絡，加強醫保信息系統貧困人口數據與扶貧系統數據比對，確保貧困人口信息準確;二是確保實現醫療救助政策落實率、符合條件困難羣眾資助參保率、醫療救助“一站式”結算實現率均100%。
(八)落實國家中選藥品網採工作。一是按照省、市局統一部署要求，全面落實國家藥品集中採購和使用試點擴大區域範圍工作;二是督促轄區內六家公立醫療機構及時登陸省醫藥集中採購平台明確本單位需要完成相關中選藥品的保量數量，確保在採購週期內完成約定採購量。
(九)優化醫療保障經辦服務。一是深化“最多跑一次"改革。規範經辦服務管理流程，提升醫保經辦服務水平，大力推行醫保業務向下延伸，方便羣眾家門口辦;二是進一步優化醫療救助一站式結算方式，改善服務質量，推進實施醫療保障業務“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。
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