社區衞生建設的暑期見習報告

編者按：酵母在社區衞生服務中心參加了為期一月的暑期掛職鍛鍊實踐活動。跟診、學習鍼灸、調查疾病風險、舉辦健康教育講座，作者在實踐中學到了很多知識和經驗，加深了對醫學專業的認識，同時也分享了對公共衞生現狀和社區醫療體制的思考和感悟。

文/酵母

社區醫院概況

在我們的印象中，社區衞生服務中心（以下簡稱社區醫院）由於各方面條件的制約，可能存在就診患者少、硬件設施落後、管理制度鬆散等問題，但這家社區醫院的人流量很大，醫生和護士的工作也很繁忙。醫院每天的上班時間為上午8：00-12：00，下午14：00-17：30，中午有2小時的午飯和午休時間，有加班的時候則要到21：00下班。

醫院每天都會開早會，時間一般在早上7：55-8：00，由醫院主任主持，在這幾分鐘內，主任會提出這一天醫院的主要任務和值得注意的事情，醫生和護士也會就前一天遇到的問題進行集中反映，之後尋求適當的解決辦法。經過一段時間的觀察，我發現早會是一個很好的管理方法，雖然時間只有短短五分鐘，卻是一個全院交流的平台，對一些問題可以羣策羣力去解決。另外，每次早會都有醫生或者護士輪流彙報前一天的就診人數和特殊門診病例數，這樣就讓醫院的每個職員都參與和了解到醫院的運行情況，更有利於開展工作。

慢病管理·責任醫師

這周正值社區醫院創建區級示範單位迎檢，全院醫務人員需要對前兩年的工作進行系統梳理和查漏補缺，我也參與到了這項工作中來，主要任務是增補隨訪記錄和對部分高血壓患者進行電話隨訪。在電話隨訪的過程中，我感到很多患者感念醫生負責任的態度，而這主要歸功於醫院為慢性非傳染性疾病患者建立的責任醫師制度，每位醫生有其固定負責的一些慢性病（高血壓和糖尿病）患者，一般情況下每隔三個月會對自己所負責的慢性病患者進行隨訪，多為電話隨訪，也有門診隨訪和家訪等形式，這樣醫生能夠更方便地監控患者的用藥與疾病控制的情況。

由於此次上級檢查單位發文件要求社區醫院在對慢病患者的管理中，每個月都要有一次隨訪記錄，而該醫院三個月一次的隨訪達不到標準，因此需要醫生和護士對前兩年的記錄進行增補。事實上這種重複勞動不僅會浪費很多時間，還會影響患者就醫質量，因為有的醫生是一邊問診一邊補記錄的。臨近檢查時，主任找來開發醫院管理系統的軟件公司的工作人員進行編程，自動生成了每個月的隨訪記錄，這才解決了燃眉之急，雖然這些隨訪記錄在內行看起來其實假得很明顯。事實上，醫院本來遵循的每三個月隨訪慢病患者的方法從醫理上來説是可行的，而且由於就醫人數多而醫生數量很少，每位全科醫生要負責的慢病患者多達70位，根本沒有辦法做到每月隨訪，因此這種要求實際是很不科學的，但為了應付上級部門的檢查也不得不讓科學低頭了。

在迎檢的過程中，醫院對服務質量的要求有一定程度的拔高，但疲於應付檢查，也成為該社區醫院的一大“特色”，甚至醫院主任為了讓一名醫師補完資料而不讓掛他的號，這豈不是本末倒置了。而且由於社區醫院人力有限，有位小腿意外骨折的醫生也不得不縮短假期打上石膏堅持到門診上班。

全科跟診·中西結合

該醫院幾位全科醫生雖行西醫，但開藥時為了減少藥物的副作用，能開中成藥的時候都不開西藥，中藥雖然作用機制不明朗，起效也比較慢，但至少不會發生明顯的不良反應，因此應用中成藥實際上也規避了一定的風險。

中醫館的康復理療是該社區醫院的特色服務項目，讓人印象深刻的是康復理療室的室內裝潢格調，牆面用刻有小篆古文的竹簡做牆飾，用來分隔牀位的活動門板換成了帶有古詩詞的屏風，整體氛圍古樸沉靜，又配合艾灸的獨特香味，可以適當緩解患者緊張壓抑的情緒，在自然放鬆的環境下更有利於康復和治療。

前來康復理療室做鍼灸推拿的患者大多是需要細調慢養的，比如風濕性關節炎患者，久而久之便和醫生、護士建立了深厚的友誼，患者對醫師更加信任，醫師對患者的病情也更瞭解，使得疾病康復得更好更快，此間醫患關係之和睦融洽，是在很多公立大醫院難以見到的。想來首先自然因為醫患溝通多了，關係好了，二來是因為鍼灸推拿本身的性質，因為理療對人體基本上是無創，對於軟組織疼痛或者慢性炎症，若能緩解則靈，若不見效，也絕不會使病情加重。所以從這一層面上來講，中醫康復理療本就不容易發生醫療事故，能建立良好的醫患關係也在情理之中。

患者中又以中老年人居多，他們普遍認為中醫比西醫更省也更靠譜，很願意接受鍼灸推拿拔火罐。雖然目前我國號召大力發展傳統醫學，但是內地中醫教學卻差強人意，特別是對《黃帝內經》等經典著作的學習，中醫院校往往敷衍了事，若不繼承根本，沒有辯證的思考，是不能成為一名好醫師的。

中醫康復理療室是該社區醫院工作最繁忙的科室之一，卻只配備一名醫生和一名護士，即使有實習生幫忙工作還是顯得捉襟見肘，護士更是特別勞累，但由於沒有指標，社區醫院還不能隨意增加護士。

問卷調查

最後幾天我參加了關於腦卒中發病率的問卷調查，這是“十二五”落實到各城市社區衞生服務中心的一個科研項目，旨在調查我國城市人口腦卒中和腦缺血的發病率，對高危人羣進行強化管理，對中危人羣進行規範化管理以及對低危人羣進行健康管理。這個項目的調查階段在我國的幾個城市同時進行，而我市僅兩家社區醫院承擔了這個項目，該醫院是其中一家，分配到了11000人的調查任務。

最初我們以上門走訪的形式，但因為問卷需要登記身份證和醫保號，我們被多次拒絕，一個多小時只填了十幾份。這之後醫院主任買來200支牙膏作為填寫問卷的禮品，我們便在小區門口擺攤，將牙膏堆砌在桌上，每填一份問卷贈送一支牙膏，工作特別容易開展，小區居民們爭相拿着醫保卡前來登記，我們只用了兩個多小時就做好了這200份問卷。

僅一家社區醫院要做一萬多人的健康調查和腦卒中風險初篩，且不説其難度之大，單是數量上就很難保證，但上有政策下有對策，在200份問卷調查結束後，醫院主任根據這200人的初篩結果並結合相關資料計算出腦卒中發病率大概在0.14%，再從數據庫中抽調出11000例40歲以上的居民健康信息（僅姓名、性別、身份證號和慢病情況），讓我們填寫到《腦卒中高危人羣風險初篩評估簡表》中，最精彩的是，為了使數據有統計學意義，也考慮到個體差異性，計算得出的高危人羣必須符合影響腦卒中發病的8個危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、吸煙、超重、鍛鍊少和腦卒中家族史）之中的三個，而中危人羣是一例慢病，至於個人信息中的職業學歷等等大量信息都要發揮想象力來寫了，於是科研項目的調查階段就這樣煉成了。

醫患關係之殤

近年來由醫患關係緊張引發的暴力衝突不斷上演，這個月，廣州越秀區護士被砍事件再次引發強烈關注。

前文提到，醫患矛盾中，溝通不到位是一個重要因素，門診醫生每上半天班都要看三十位左右的患者，平均分給每個患者的時間也只有幾分鐘，客觀上醫生沒有充足的時間向病人解釋其患病的機理和治療方案及療效，也沒有機會了解病人的心理狀態和主觀體驗等。同時，醫患信息不對等，且醫療服務本質上是技術密集型行業，使得醫生實際是醫療消費的主導方，更容易造成患者對醫師的不信任，醫患關係變得緊張。

其二，隨着大學的擴招，醫學院的學生也越來越多，隨着數量提升帶來質量的下滑，參差不齊的醫學生在工作崗位上其診治水準和對待患者的態度也大不相同。大多醫學院校注重專業知識的積累，而忽視了醫學應當有的人文關懷，有的醫學院甚至沒有開設“醫學倫理”“醫學心理”等相關課程，醫學本該是“人學”，以人為本的學問，怎麼能少了人情味呢？

第三，作為社會監督者的新聞媒體人，也有誇大事實之嫌，個別醫生收紅包、為利益過度醫療，切不可遷怒於整個醫生羣體，哪個行業都有稱職不稱職的，如果這個行業沒得到應有的尊重，吃虧的最終是病人。被妖魔化醫生，沒有了患者的信任，醫生的價值也就難以得到承認了。

在醫學生高呼開設“醫學搏擊學”課程的同時，戲謔之下確實悲涼，醫生不該成為醫療技術發展水平有限的替罪羊，目前已知的病種有約三成治不好，這不是哪個醫生的錯。當醫生怕極了“醫鬧”和患者家屬，為了規避風險，即使可以做的風險手術也不願意做，長遠來看不僅科技得不到進步，對患者也沒有好處。

事實證明，由糾紛引發的惡性事件對醫患雙方乃至全社會都有巨大的負面效應，它帶來的焦慮、恐懼、憤怒和怨恨已經深深地毒害了醫療行業，給醫患雙方都造成了巨大的損失。所以抓緊改革醫療糾紛鑑定機制，建立更加公正高效的糾紛處理機制，是醫改刻不容緩的任務，因為醫患關係真的是再也“傷不起”了。

社區醫療之困

社區醫院的藥物實行基礎藥物“零加價”，保障了很多慢性病藥物和抗生素、腸蟲清等常規藥物，但其他藥品經常缺貨，這也是由於社區醫院沒有權利自己購進藥物，需要等待上級發佈中標藥商，醫院再向該藥商採購，往往供不應求，卻不能進行靈活調節，藥品缺少也正是社區醫院的患者最為不滿意的方面。還有患者反映，由於這家社區衞生服務中心不能住院而感到很麻煩，其實有的社區醫院有很大的住院部，其佔地面積是該醫院的幾倍多，這就和相關部門的投入有關了，硬件設施也是如此。據瞭解，C區社區醫院正在進行社區衞生試點改革，與其他區不同，C區的大部分社區醫院都是私立的，醫護人員的待遇更好，其效果還有待長遠觀察。

城市社區衞生的萌芽最早可以追溯到1981年，中國和美國合作開展了關於上海市衞生服務的調查，1997年《中共中央、國務院關於衞生改革與發展的決定》提出在全國實施社區衞生服務，1998年衞生部重點部署社區衞生服務工作並進行了試點改革，並於20XX年和20XX年分別召開了社區衞生服務試點工作總結會和農村衞生工作會議，社區衞生進入快步發展的軌道。

我國現有的社區醫療服務機構以公立為主，多為政府舉辦基層衞生機構的轉型，也有企事業單位舉辦的衞生機構功能拓展和政府二三級醫院業務延伸。全國目前已設社區衞生服務中心3400多個，衞生服務站近12000個，社區醫療服務機構數量多，網絡佈局較合理。社區衞生服務機構應當向社區居民提供醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導六位一體的綜合性衞生服務，但實際上多數社區衞生服務機構以醫療服務為主，提供的服務只是常見病、多發病的診斷和治療，其他功能的開展還存在較大差距，並未達到“大病去醫院、小病到社區”的預想。

目前社區醫療面臨的問題很多，比如醫療服務質量亟待提高，醫學人才以及資金投入匱乏，設備知識落後和管理不夠規範等，要解決這些問題主要還是靠政策，政府和相關部門需要加強政策保障，社區也需要整合資源，輻射周邊，並通過醫療保險促進患者就診。對於今後社區衞生的發展趨勢，則應當建立與大醫院的垂直分工體系，找到自己的目標患者羣，同時各個社區還有餘力能夠打造自己的醫療服務特色，總的來説就是要找好座標。

在城市醫療蓬勃發展的同時，農村醫療也在不斷提升，但其面臨的問題卻更加嚴重。農村醫療質量本就不高，導致農村患者大量湧入省市級醫院；另一方面，醫療資源越發向大城市集中，大醫院的患者越來愈多，醫生越來越勞累，不僅醫生的價值得不到體現，更形成一個惡性循環。除了硬件不夠好，農村醫療人才匱乏也是很大的問題，我們常常聽説“大學生就業難”的問題，可是就業真的難嗎？應該注意的是，很多大學生來自農村，讀完大學後也不願意回到村裏，“寧要城市一張牀，不要鄉下一間房”，歸根究底還是城鄉差距懸殊作祟。醫學生畢業後爭相留在城市的原因，和其他大學生沒什麼區別，除了工資福利生活水平上的差距，從個人發展來看，就算偏遠地區有更多發展空間，也難以和大城市先進的文化所帶來的價值相提並論。因此，縮減貧富差距和城鄉差距才能吸引更多醫學人才迴歸農村，服務百姓。醫學定向生看來能解決一部分問題，但也杯水車薪，隨着新型農村合作醫療體系的不斷完善和國家的重視，相信農村醫療能夠漸漸走出困境。

預防醫學之春

在見習期間，該社區醫院舉行了一次有關社區衞生的座談會。我在這次講座收穫很大，對於公共衞生和預防醫學有了更深的認識。

兩千多年前，《黃帝內經》中提出“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”，一個好的臨牀大夫一輩子可能治好上百人的疾病，而公共衞生若是做得好，就能夠拯救成千上萬人的生命。然而現今的預防醫學（上醫）和臨牀醫學（下醫）卻是顛倒過來的，大多也由經濟條件引起，比如預防一種疾病可能只需要幾味草藥，價格不過幾十塊錢，而治療一種疾病（不一定治癒），卻需要付出成千上萬元，其成本之高既不利於國民，更會形成惡性競爭，然而臨牀醫生卻因此而更加富裕，其社會地位也更受重視，相比之下，公共衞生醫師就常常被無視。另一方面，政府部門在公共衞生方面的投入也相當少，因為公共衞生的確是一個不賺錢的行業。但“非典”期間暴露出我國突發公共衞生事件應急系統的脆弱之後，政府也進行了一系列衞生改革，防疫站成為了疾控中心，也增加了衞生投入。於是，有醫師直言不諱地説，如果沒有“非典”，公共衞生的春天也許還要再等一千年。

毛主席在建國之初曾提出“預防為主，防治結合”的醫療衞生理念，但隨着市場化改革的進行，醫療服務走向個體化精英化，衞生保健也一度“被成為”盈利行業，甚至曾經有防疫站為了賣疫苗而大肆宣傳流感將至的亂象。在衞生系統的潰退中，公民健康教育又是受挫最大的部分之一，“預防為主，防治結合”的口號也僅僅成為了口號，人們往往等疾病發作才去尋求治療。好在隨着民眾健康意識的覺醒，越來越多的人開始關注養生保健，但公共衞生還有很長的路要走。

結束語

一個月的見習結束後，我離行醫的理想也更進一步，最後以希波克拉底的醫學生誓言做一個結尾，也作為求學之路上的一個註腳吧。

健康所繫、性命相托。當我步入神聖醫學學府的時刻，謹莊嚴宣誓：

我志願獻身醫學，熱愛祖國，忠於人民，恪守醫德，尊師守紀，刻苦鑽研，孜孜不倦，精益求精，全面發展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫術的聖潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執着追求，為祖國醫藥衞生事業的發展和人類身心健康奮鬥終生。