XX人口和計劃生育局：
我們是鄉（鎮）村（居）組居民，於年月違反《人口與計劃生育條例》第十四條、十五條的規定再生育第個子女。按照《社會撫養費徵收決定書》（西）計生徵字[200]第號，應當繳納社會撫養費（人民幣大寫）萬仟佰拾元。由於目前我們經濟上確有困難，現申請分期繳納，請予批准。
第一期：________年____月____日前交元；
第二期：________年____月____日前交元；
第三期：________年____月____日前交元。
申請人：（簽章）
________年____月____日
鄉鎮計生辦審核意見：計生辦主任（簽字）
縣計生局審批意見：
________年____月____日
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