六火災事故調查報告7篇

寫好調查報告之後，我們才能進一步和他人分享調查情況，調查報告是我們對調查發展過程做出分析後寫下的書面文體，以下是本站小編精心為您推薦的六火災事故調查報告7篇，供大家參考。

六火災事故調查報告篇1

一、 事故概況

1、 事故工程概況

① 事故項目名稱：

② 施工內容：主體結構施工、內外牆裝修等

③ 項目概況：建築面積 ㎡，地下二層局部地下一層，地上由層非超限高層和超限高層組成。

2、 事故再現描述

經過事故現場勘察、現場證人證言得出事故發展概況：20xx年 x月x日上午x點x分左右，項目部管理人員發現鳳凰美地x班組倉庫發生火災，隨後火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，發現倉庫起火後第一時間通知項目部總指揮，立即將滅火人員分為兩組，一組馬上採用滅火器進行滅火，另一組立即啟動路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，經項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續二十分鐘，至7:30分火災全部撲滅。經事後調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約m²，直接經濟損失約x元。

二、 事故原因分析

1、 直接原因

(木工)早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫後不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫後編織袋開始起火，並蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。

2、 間接原因

①作為班組長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅後就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏於對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。

三、 事故教訓及整改措施

①儘管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持安全第一，預防為主，綜合治理的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故四不放過原則。③由項目經理組織全體管理人員對施工現場安全文明施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發現一次罰款5000元。

四、 事故處理建議

為了避免類似事故的再次發生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人罰款壹萬元整(10000.00元)，以儆效尤。

xx年x月xx日

六火災事故調查報告篇2

一、事故概況

20xx年5月25日上午9時左右， 25#樓北側中段部位起火，項目部在第一時間組織施工現場人員趕到事故現場，組織人員進行滅火，。與此同時，項目部相關人員在第一時間向監理、業主及相關主管部門進行電話彙報，當日上午9時20分左右，項目部將火災撲滅。經事後調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約5m2左右，直接經濟損失尚在統計中。

二、事故原因分析

事故發生時本工程專業分?..正在25#樓中段進行吊籃施工，現在已查明，由於一名焊工在樓頂進行電焊作業時，未採取施焊下方接火斗設置措施，也未在作業面邊上放置滅火器，同時施焊作業下方也未安排人員進行看護，導致帶火星焊渣掉入下方施工產生的垃圾內，從而引燃垃圾發生火災。

三、事故教訓

儘管本次失火事故得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至公司的安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，加強施工現場安全管理，以杜絕類似事故的再次發生。

四、防範措施

1、我項目部將再次組織作業人員進行安全教育和培訓，提高其安全意識，增強安全操作技能，對特種作業人員必須嚴格進行持證上崗，堅決杜

絕無證上崗的情況發生。

2、作為總承包施工單位，我項目部將對分包單位的施工情況加強監督管理，如發現事故隱患，將在業主和監理的配合下，對相關責任單位採取嚴厲措施，勒令其整改或停止作業，直至整改完成。

3、對項目管理人員再次明確相關管理職責，採取強力手段加強日常安全生產的監督檢查。

六火災事故調查報告篇3

現在的社會比以前更發達，家庭也更加富裕。爸爸媽媽的工資不是1000元，就是20xx、3000元以上。隨着社會的發展，學生的要求也越來越高。因此，孩子們就可以隨心所欲的向爸爸媽媽討要零花錢了。可是，他們拿着這些錢到底想買什麼呢?我懷着疑問的心情，做了一份調查報告。

調查

我發現，麻辣和燒烤最受小朋友的歡迎。地攤周圍總是擠滿了人，弄得水泄不通。還有一些玩具也銷售得很快，比如説變形金剛、芭比娃娃、戰鬥陀螺、庫洛牌…….都是孩子們愛玩的玩具。也有些孩子喜歡和別人攀比，花錢去買比別人更貴、更漂亮的東西。還有些孩子拿錢去買惡作劇物品，去嚇唬自己的朋友。

分析

1、在學校裏，手拿麻辣和燒烤的學生隨處可見。或許，麻辣和燒烤就是讓學生亂花錢的罪魁禍首。

2、玩具是人童年時不可少的物品。玩具的開銷也佔用了我們學生的大部分零花錢。還有大多數學生喜歡把玩具帶到學校裏來。這樣不僅會影響學習，還會違反校規。

結論

經過我的調查，我得知，許多孩子差不多都是以買早餐的名義來討要家長的錢，然後去買地攤上的零食、玩具，甚至有人拿着錢去網吧，連不吃早餐也行。這樣的行為不僅影響我們的身體健康，而且會影響學習。

六火災事故調查報告篇4

一、前??

上海靜安火災是_年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接着而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重於泰山。

調查的目的： 將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前後因果展示給大家，並提出我們小組成員對於這次事故的意見。

調查的意義： 鍛鍊我們小組成員蒐集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，並且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，瞭解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業

經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場;裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之後的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接着救護車趕到，消防車利用水槍救火，並衝入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分 利用高架雲梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15時50分三 架警用直升機已經飛抵着火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅後，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨户搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100餘人

居民自救：

1、 理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、 不少人都是發現火情後直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、 有人從樓上跳下去

4、 跑到樓頂呼救

5、 在原地等待救援

四、災後安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衞生系統第一時間全力以赴救治傷員， 120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排16家賓館的700餘個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800餘人緊急安置到賓館中。對於當晚有30多户找不到親人的受災户，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，並在全區募捐首批240餘萬元善款。

賠償事項：

靜安區11·15善後工作小組公佈了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，並及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客户信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客户部門核實客户信息並負責理賠。

火災事故調查報告3

_年12月11日1時26分許，深圳市光明新區公明辦事處根竹園社區，深圳市榮健農副產品貿易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農副產品批發市場(以下簡稱榮健市場)發生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經濟損失1781.2萬元。

事故發生後，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市12·11重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由省安全監管局牽頭組織事故調查，省安全監管局局長黃晗任事故調查組組長，省監察廳、省公安廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會等部門和深圳市政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，並聘請專家組協助調查。

事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定和專家論證，查明瞭事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。近日，省政府批覆同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故。現將有關事故調查和處理情況公開如下：

一、事故原因

(一)直接原因。

經現場勘驗、調查取證、檢測鑑定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。

(二)間接原因。

1.榮健公司安全生產主體責任不落實。

(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發生後，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。

六火災事故調查報告篇5

公安分局消防科：

20xx年9月12日(星期天)上午10點50分左右，**學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建築，無人員傷亡，直接經濟損失約100.00元。

一、學校概況

*學校位於**區**鎮**村，學校始建於1974年，佔地面積17000多平方米，總建築面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衞工作和安全教育工作。

學校茶爐房位於校園內國小生操場邊，與學校食堂為同一建築體(食堂於20xx年已停業)，磚混結構，平房、預製樓板，茶爐房建築面約11平方米，安置一台1000kg/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00---18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他設備設施，作業人員由學校聘用的門衞管理員兼職。

二、事故經過

9月12日(星期天)午10時左右，作業人員將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由於其本職工作主要是門衞管理，星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課，於是引燃茶爐後，就將茶爐房鎖閉，回到了門衞室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗户冒出火苗，便及時跑到學校告知門衞管理員李，李聞訊後就立即趕到茶爐房，打開房門實施澆水救火，在校老師和保潔員餘也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳乾粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2kg ：兩瓶4kg)，但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，於此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩台救火車於11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。

三、事故損失

茶爐房着火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衞管理員李、文**老師和保潔員餘三人，因而，本次事故中無人員傷亡。

茶爐房為磚混結構、預製樓板，除放在房內引火用的費舊木材被燒燬外，未波及到其他房屋建築，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100.00元。

四、事故原因

1、本次事故的主要原因是由於兼職司爐工李安全意識不夠，於9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工李為了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由於燒水工作是李兼職工作，其主要的本職工作是門衞管理，因此茶爐點燃後，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衞室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。

2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的另一原因。李是本校聘用的臨時工，身兼門衞管理員、住校男生管理員、報刊雜誌郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由於學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃後，他為了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。

3、學校對後勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務後勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現裏邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，李自述：是9月2日開學的第二天，才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工李安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。

五、事故教訓和今後的防範措施

儘管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立安全第一，安全無小事的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今後的防範措施如下：

1、進一步落實各級安全生產責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個後勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。

2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。

3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防範意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。

六火災事故調查報告篇6

2008年5月18日22時許，---市---職業培訓學校發生火災，無人員死亡。根據《中華人民共和國消防法》《---省消防條例》等有關法律法規的規定，----市人民政府組成5.18"火災事故調查組開展事故調查工作，現將情況報告如下:

一、事故發生單位概況

---市----職業培訓學校為民辦學校，負責人---，辦學類型為計算機操作員、焊工、車工，發證機關是--市勞動和社會保障局(批准文號為--勞社技【2005】4號，有效期2007年7月1日--2008年12月31日)。該校位於---路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建築屬二級耐火建築。該校辦學場所繫租賃，出租單位是---市東郊供銷社。東郊供銷社建築用途及分佈:一樓為門面房分別承包給6個商户，二樓至四樓及五樓一半被--培訓學校租用，二樓為車牀操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人----，經濟性質是集體所有制，經營方式為批發、零售，經營範圍是百貨、農業生產資料、土產、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材(經營範圍沒有場地租賃)。

二、事故發生經過和事故救援情況

5月18日22時許住在三樓的培訓學校職工---剛躺下準備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車牀操作間查看，推開操作間門發現有火光和濃煙後，立即上三樓叫司機和學生併到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當時樓上共有師生26名，聽到呼喊後有部分師生跑到樓下。---市消防一中隊接到哨兵報警後，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現場。22時33分，經過15分鐘緊張有序的搶救，剩餘被困人員被安全營救，23時10分，火勢被完全撲滅。

經調查，着火部位位於車牀操作間東北角的木質隔斷牆，該操作間北牆靠東側擺放有木質櫃子一個，木質櫃子西側有一木質門，靠操作間東牆有木質儲物櫃12排、靠儲物櫃停放有一輛自行車、操作間靠南牆自東向西有5個台式車牀、靠操作間北牆有2個台式鑽牀和4個台虎鉗。此次火災過火面積20餘平方米，其中儲物櫃燒燬2排、木質櫃子部分炭化、木質隔斷已完全炭化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故未造成人員傷亡，直接經濟損失600元。

四、事故發生的原因

經詢問單位當事人和現場勘查，該火災系電路老化發生短路起熱，引燃木質隔斷而發生的。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)單位責任

1、---市---職業培訓學校，其教學需要的實習操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關規定。建議勞動和社會保障部門根據《民辦職業培訓學校設置標準》，吊銷其民辦學校辦學許可證。

2、東郊供銷社超範圍經營，將場地租賃給不具備安全條件的生產經營單位和個人，形成三合一場所。同時該單位沒有按照《安全生產法》第四十一條的要求對承租其場所的生產經營單位和個人的安全生產工作統一協調管理。建議魏都區政府對其單位相關責任人進行處理。

(二)有關人員責任

1、----，作為---市----職業培訓學校負責人，負責學校全面工作，沒有認真履行職責，忽視學校消防安全管理，重經營輕安全，未落實消防安全責任。根據《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的規定，----對此火災事故負有領導責任。根據《---省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰(已執行)。

(2)---，男，漢族。2005年10月至今，任---區文會辦事處安監站站長，負責轄區辦事處轄區內生產、經營單位隱患排查和安全生產工作。對事故應負領導責任，建議責令其作出書面檢查，並給予誡勉談話。

3、----，男，回族。2004年12月至今任---區文會辦事處副主任(正科級)，2007年7月至今分管安全生產監督管理站。對事故應負重要領導責任，建議責令其作出書面檢查。

4、----，男，漢族。2008年2月至今任---市勞動保障局職業技能開發科負責人(副科級)。對事故應負領導責任，建議責令其作出書面檢查。

五、事故教訓

這次火災事故的發生並非偶然，我們必須認真汲取事故教訓:

一是各級領導、各有關部門在貫徹安全第一、預防為主的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把預防放在第一位，在切實消除各種事故隱患，紮紮實實做好各項基礎工作中還存在薄弱環節。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立安全第一的思想，安全工作沒有落到實處，忽視安全，片面追求經濟效益，違反國家有關法規，現場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是---市----職業培訓學校作為安全生產的主體，安全生產責任制不落實，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防範措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，儘管政府有關部門每年都開展安全生產月、119消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發生火災事故來看，都存在企業員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設施、設備，逃生和自救能力差等問題。

六、事故防範措施

這起事故雖未造成人員傷亡和重大經濟損失，但教訓十分深刻，如果發現和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發生，提出如下防範措施和整改建議:

(—)各單位要吸取此次事故的教訓，健全和落實防火安全責任制，防止類似事故再次發生。同時，要求各單位做好安全生產常識宣傳教育，提高全體市民安全防範意識。

(二)各縣(市、區)人民政府、各部門要結合隱患排查和百日安全督查，督促學校、旅遊、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點開展三合一、四合一等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實消除上述場所和企業中存在的火險隱患。

(三)勞動和社會保障部門要根據《民辦職業培訓學校設置標準》嚴格民辦學校許可證審批手續。同時，按照《----市火災隱患排查治理工作實施方案》，對由本部門頒發辦民辦學校許可證的單位，進行一次全面消防隱患排查，對排查出的隱患要及時消除，不能滿足消防安全條件的，堅決給予取締。

(四)公安消防部門要繼續深入開展三合一、四合一消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫院、學校、網吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點，集中力量搞好火災高發時段、防範薄弱時段的執法檢查和夜間突擊檢查，從嚴從細，不留死角。

六火災事故調查報告篇7

_年1月14日14時40分左右，位於台州温嶺市城北街道楊家渭村的台州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發生後，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先後作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，儘快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防範重特大事故的發生。台州市和温嶺市接到事故報警後，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善後及事故調查等工作，並赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先後抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束後，李強省長專門對“1?14”事故傷員醫治、善後處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第310號)等有關法律法規規定, 經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和台州市相關職能部門組成的事故調查組，並邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閲相關部門工作台帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明瞭“1?14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，並根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防範工作的建議。現將事故調查情況報告如下:

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

台州大東鞋業有限公司(以下簡稱“大東鞋廠”)位於台州温嶺市城北街道楊家渭村，繫個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠於_年6月10日通過温嶺市工商行政管理局登記註冊，工商註冊號:331081100158634，註冊資本108萬元，經營範圍為鞋製造、銷售，營業執照在有效期內。_年6月14日，通過温嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審核，核准通知文書號:(温工商)登記內變字[_]第2737號。

大東鞋廠僱有員工83名(均未簽訂勞動合同)，主要生產布鞋、休閒鞋和保暖鞋等，_年產值499萬元。

(二)廠房租賃情況

_年7月，大東鞋廠租用温嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，並經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚(約400平方米)用於生產。

(三)廠房建築佈局情況

廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間;二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衞生間、廚房和休息室。主體廠房建築中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建築北側外牆設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為捲簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處於無水狀態。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建築東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚牆圍成的不規則形狀違章建築用作生產，並使用至今。鐵皮棚高2米，建築面積400餘平方米。

(四)企業安全監管情況

經查，温嶺市城北街道於_年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村幹部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是_年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚採取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人(其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人)，由於學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳昌玉負責打小包(即將成品鞋放入鞋盒)，王謀文負責打大包(即將鞋盒裝入大箱)。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平台處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300餘箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱着火，便告知王謀文，並隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發現火情後，一層成品車間管理負責人餘金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火後跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚牆上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，並在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳雲剛撥通119電話報警。隨後，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質

(一)直接原因

位於鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。

(二)間接原因

1.大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未採用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規範，部分線路未採取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火後迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2.大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，並因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理鬆散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。

3.温嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻並向上級政府和有關部門報告。

4.温嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村幹部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5.温嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6.温嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

(三)事故性質

台州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

(一)追究刑事責任的人員

1.林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。

2.林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，並承擔相應的民事賠償責任。

(二)給予黨紀或政紀處理的人員

1.決定給予温嶺市市長李斌行政記過處分。

2.決定給予温嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3.決定給予温嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4.決定給予温嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5.決定給予温嶺市城北街道黨工委書記餘海波黨內嚴重警告處分。

6.決定給予温嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7.決定給予温嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8.決定給予温嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9.決定給予温嶺市公安消防大隊大隊長餘昌鋒記大過處分。

10.決定給予温嶺市城市管理行政執法局局長羅新軍行政記過處分。

11.決定給予温嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長(原温嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長)陳雲軍行政記大過處分。

12.決定給予温嶺市安監局局長金良明行政記過處分。

13.決定給予温嶺市濱海交警中隊指導員(原温嶺市城北派出所副所長)徐華軍行政記過處分。

14.決定給予温嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林雲輝留黨察看一年處分。

15.決定給予温嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

(三)對相關單位的行政處罰建議

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由台州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。

2.由台州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。

3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，並抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

為防範類似事故再次發生，建議温嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作:

(一)搞好安全生產“大教育”，增強全社會防範事故意識。

當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防範意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，築牢預防事故的思想防線。同時，要暢通羣眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大羣眾主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置於全社會的監督之下。

(二)開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。

當地政府要結合當前正在進行的黨的羣眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建築等場所設備設施陳舊落後、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，藉助當前正在開展的“三改一拆”(舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建築)、“四邊三化”(在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動)等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患台帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。

(三)抓好安全責任“大落實”，確保安全監管措施到位。

當地黨委政府要正確處理好安全與發展的關係，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，並通過將責任落實情況與誠信體系掛鈎，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防範到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。

(四)努力構築安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。

當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照;對於未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮(街道)安全(消防)網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平台作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。

(五)落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。

當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，藉助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落後產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核准、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，着力小企業、小單位、小作坊內部管理鬆散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位,發生人員傷亡火災事故的,要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任。”