321事故調查報告最新8篇

調查報告通常包括背景介紹、研究方法、數據收集、分析以及結論等部分，調查報告註明參與調查的研究人員的基本信息和背景，本站小編今天就為您帶來了321事故調查報告最新8篇，相信一定會對你有所幫助。

321事故調查報告篇1

秋季到來，摩托車使用率明顯提高，由此引發的交通事故發生率也隨之增多，給人民生命財產安全造成極大的威脅，摩托車管理及農村摩托車交通事故預防已成為當前農村交通管理中的突出問題。現結合轄區工作實際，就農村摩托車交通管理現狀及農村摩托車交通事故預防談幾點看法。

1、鄉（鎮）農村道路路面情況差。目前，xx縣各村道路已基本上普及水泥硬化，但這些農村公路等級低，路面比較狹窄，隨着車流、物流、人流的不斷增加，道路易損壞。

2、農村道路規劃不合理，坡陡、彎急、交叉口多。由於xx縣屬於山區，農村道路路窄、彎多、坡陡等道路交通安全設施相對滯後，相應的道路標誌、標線少，道路安全設施未能配套，交通標誌標線不齊，甚至成為“盲點”，導致危險重重。

3、無證駕駛、無牌上路現象普遍。雖然免費辦牌掛證工作的實施已為轄區83%的農用三輪車、摩托車辦理了牌證。

但因為很多客觀原因還有一少部分摩托車無牌上路、無證駕駛，產生原因有以下三點：

一是大多數的農民法制觀念不強、安全意識淡薄，他們既想購買摩托車圖方便，還不想去考取駕照和掛牌上户，像騎自行車一樣使用摩托車。

二是一部分人抱有僥倖心理，認為交警很少對偏僻道路和農村小道進行路查，有沒有駕駛證都一樣。

三是摩托車輕便、靈巧，在道路上可以很容易調頭，遇到交警檢查，可以隨意改變車道，脱離視線，輕易就能逃脱，在僥倖心理作用下，導致摩托車違章駕駛行為難以有效控制。

4、酒後駕車和疲勞駕駛時有發生，存在喝酒提神的誤區。產生此種現象的原因是農民羣眾交通安全意識淡薄，認為交警不會到鄉村道路上檢查，尤其是節假日期間更不會上路查車，並且對自己的駕車技術很自信，認為少喝一點酒駕、疲勞駕駛駛摩托車沒有關係，就是碰到交警查車，也可以躲避過去。

5、不戴頭盔現象嚴重。農村地區駕駛摩托車者大多數都不帶安全頭盔。他們一是嫌戴頭盔不方便，摩托車上也沒有專門存放頭盔的地方，只能把頭盔掛在車把上，或是拿在手裏，掛在車上怕被別人拿走，拿在手裏又麻煩，所以索性就不戴了。二是農村羣眾缺乏交通安全意識，沒有認識到頭盔保護頭部的重要性，忽視了行車中戴頭盔的必要性。

6、駕乘人員成份複雜。當前，農村駕駛摩托車的除青壯年外，還有超過60歲的老年人、未成年人以及不宜駕駛機動車的殘疾人等。他們的駕駛技能和應急處置能力較弱，在遇到突發情況時，往往不能作出正確判斷，極易誘發交通事故。這部分人駕駛摩托車的原因主要是覺得摩托車很好掌握，遇到什麼事情，兩腿撐地就不會有大問題，沒有意識到突發事件時的不可控性和不可預知性。

7、當前農村交警中隊設置不夠，而每個派出所本來應付治安案件的任務已相當繁重，很難再騰出時間和精力來幫“打理”交通，這就導致農村交通安全管理力量仍然十分薄弱，交通執法未能保持長期嚴管態勢。

8、宣傳效果影響面小，雖然近幾年來我局對於交通道路安全宣傳工作常抓不懈，但這僅僅侷限在城區和重點鄉鎮所在地，不能直接影響到村、組和家庭。因此，羣眾對基本的交通安全法律法規缺乏瞭解，沒有形成自覺遵守交通安全法律法規和自我保護的良好習慣和風氣，造成對交通安全漠視，對查處交通違法牴觸，違法現象“久治不愈”，交通安全隱患也難以根除。

摩托車的交通安全管理一直是交警部門管理的難題，解決農村道路交通安全突出問題更是重中之重，在今後的工作中，必須結合農村地區特點和本轄區實際情況，積極採取有針對性的措施，加大管理力度，嚴格規範執法，確保道路交通安全暢通，保證農村摩托車駕駛員安全上路，平安回家。

（一）加強宣傳教育，深化文明交通提升安全意識。

交警部門要積極與各鄉鎮政府、農村基層組織密切協作，共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警為龍頭，公安派出所民警積極參與，鄉鎮人民政府組織實施，各基層組織積極響應”的農村道路交通安全宣傳教育機制。結合普法教育、文化下鄉、“五進”宣傳、“小手拉大手”等活動，有針對性開展靈活多樣宣傳教育活動、深化文明交通行動計劃實施，大力提升羣眾文明安全意識。

（二）強化源頭管理，築牢防範涉摩交通事故第一道防線。

要有效減少農村摩托車引發的交通事故，必須從源頭（人、車、路）着手，根據轄區摩托車交通違規特點和羣眾心理，從源頭上控制摩托車交通違法行為發生。首先，要嚴格把好摩托車摩托車牌證核發和駕駛證考試關，提高摩托車駕駛人駕駛技能和安全行車意識，築牢防範涉摩交通事故第一道防線。其次，要切實落實便民利民措施，充分發揮車管所的職能，把車駕管業務前移到中隊所在地，前移到摩托車銷售點，前移到各鄉鎮，方便農民辦理摩托車各項業務。並會同有關部門對轄區農村道路進行隱患排查，提前在交叉路口設立指路標牌，在危險路段增設警示標誌，引導駕駛人安全駕駛。

（三）嚴格路面執法，從嚴從重處罰摩托車交通違法行為。

交通安全管理關鍵在於“嚴”字，嚴格查處摩托車交通違法行為是預防摩托車交通事故的一項重要手段，只有嚴查嚴管，才能從根本上強化羣眾的交通安全意識，才能從根本上治理好摩托車的交通違法行為。公安交警部門要充分發揮農村道路交通安全管理的主力軍作用，認真分析摩托車違法與事故發生的規律，採取靈活的執法檢查方式，加大執法監管力度。既要加強正常的路面巡邏，提高縣鄉道路的交通管控率，還要集中優勢警力，在農村重點區域、重點路段、重點時段開展摩托車交通違法專項治理行動，嚴查摩托車無牌無證、非法營運、駕乘人員不戴安全頭盔、超速超載等嚴重違法行為。對摩托車交通違法行為整治必須從嚴處罰，堅持嚴查、嚴管、嚴治的方針，發現一起查處一起，該扣車的扣車，該扣證的扣證，該記分的記分，該報廢的車輛一律予以強制報廢，着力打擊非法營運和摩托車超員等易引發羣死羣傷事故的違法行為。

（四）加強農村道路安全隱患排查，完善農村道路的安全設施建設。

交警部門要積極聯合公路、安監等部門，定期組織對轄區道路特別是農村道路危險路段、交通事故多發路段，交通違法行為突出、秩序混亂路段、安全防護措施和管理設施嚴重缺失路段的排查，完善臨水臨崖路段防護欄建設及連續彎道、長下坡路段、窄橋涵洞、沿線學校村莊警示標牌設置，與羣眾協商及時清除公路兩側雜物和設置不合理的超標“減速帶”等，配套完善農村地區道路交通安全設施、設備，實現對農村道路交通違法行為的有效監管，進一步降低農村地區道路交通違法和事故發生率，保持道路暢通。

321事故調查報告篇2

xxx：

作為建築施工企業，多樣的電氣機械設施，多工種交叉作業，高空作業以及複雜的現場條件，形成了建築業安全隱患和安全事故發生率較高的行業特點。雖然國家各級主管部門對該行業的安全生產管理工作作出了明確細緻的規定，企業也制定了各種各樣的規章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經過對今年在建工程的安全管理工作的調查研究，認為從業人員的綜合素質是建築施工行業搞好安全管理工作的基礎。

高度的責任心和敬業精神，是建築施工行業從業人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨着機械化程度的不斷提高，各種先進機械設備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建築施工行業，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的後果，甚至釀成大禍。所以説，高度的責任心是建築施工行業從業人員的基本要求。

良好的個人素質，是安全生產的必備條件。建築施工行業的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業條件複雜。每次項目中標後，都要根據項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調查發現，本公司在建項目的管理人員大部分都經過專業培訓和施工現場的`鍛鍊，具備了一定的管理經驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規範、安全措施，是項目安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質參差不齊，相當一部分人員為農村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經過專業培訓，缺乏必要的安全生產知識和安全防範技能。如何提高這一部分人員的綜合素質，是保證項目安全生產的關鍵。

做好施工協調工作，是安全生產的重要環節。建築行業，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關係，互為創造安全穩定的生產環境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。

積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建築施工中，由於多工種配合，交叉作業，難免要產生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑几個安全管理人員，要及時發現並妥善處理這些隨時隨地都可能出現的安全隱患，無疑是不現實的，也是不可能的。如果每一個從業人員都能及時識別安全隱患，並立即採取積極有效的措施，如通知安全員、採取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態，減少乃至杜絕各類安全事故的發生。

所以説，從業人員的綜合素質是建築施工行業安全管理工作的基礎。如何提高從業人員的綜合素質哪？經過對今年幾個項目的安全管理工作的調查總結，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關係，提高從業人員的責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業人員進行安全專項培訓，提高從業人員的綜合素質和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發現、及時整改；三是要做好協調工作，充分發揮各級管理人員的協調作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設施和安全標誌，創造良好的安全生產環境。

321事故調查報告篇3

一、事故發生經過：

在20xx-3-4日晚上，時間22：00左右，鑽孔b部工序員工康成在老長剪板機開鋁片調尺寸時手伸進剪板機刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關，導致左手四根手指被剪牀剪掉髮生重大工傷事故。廠內員工立即彙報了事發經過通知了廠內領導將此人送往上海醫院進行治療。經過醫院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處理，現在上海醫院住院治療中。

二、事故原因分析及性質：

1、員工操作方法有誤，對培訓的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。

2、對員工的安全預防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規範的操作動作未按要求操作。

3、老廠設備沒有防護擋板，刀口裸露很容易發生工傷事故。

三、糾正及預防措施：

1、新員工必須培訓上崗，能標準的操作與掌握操作技能通過考試後才能上崗開料。

2、對老員工也要做定期的培訓，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。

3、老廠設備沒有安全防護擋板，故以後所有墊板鋁片都在鑽孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機上裁剪墊板鋁片。

4、管理人員隨時監督發現有違規作業的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。

5、針對現已有防護擋板的設備絕對不允許私自拆除等違規行為，一旦發現重罰。

321事故調查報告篇4

中國xx研究所和xx公司色織廠共同研製的新產品防靜電仿毛華達呢，已試生產出。織物的主要質量指標達到了紡織工業部標準，

防靜電性能指標明顯優於日本工業標準和所列舉的性能指標。下面就試製中的質量問題作如下分析。

一、質量管理體系

xx公司色織廠生產系統有紡紗、染紗、準備、織造、整理等主要車間。產品質量分析報告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產線，多年來以外貿出口產品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為xx%，20xx年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長6.01%。多年來，從生產和質量管理上積累了較豐富的經驗。公司有一套與生產相適應的質量管理體系，有專職質量管理和檢驗人員200人，佔全公司在職人數的13.3%，由廠長和工程師主抓質量工作。質量檢查科具體負責各車間的產品質量，各生產車間的關鍵環節均設有質量檢查網點。同時，由質量檢查科派出人員專職監督和抽查，實行三級檢驗，並在原傳統的管理基礎上吸取了先進的全面質量管理方法，把質量工作同經濟責任制結合起來，同時建立了百分考核制，並在中層科室和車間幹部中舉辦了全面質量管理學習班。

二、質量保證措施

為對以後的試產提供依據，公司從原料、原紗一進廠就進行化驗、測試，同時為嚴格控制保證產品質量，特制定了。產品質量分析報告。在新產品試製中，全廠充分發揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測網點的把關作用，同時廣泛宣傳防靜電新產品的意義，啟發員工的主人翁責任感。每週定期召開一次質量分析會，預測分析和處理生產中發生的問題。為了及時瞭解到新產品的質量情況，xx紡織科學研究所xx總工程師親訪用户，及時把質量信息反饋給色織廠。

三、質量水平分析

(一)下機質量及入庫質量(略)

(二)物理指標(略)

(三)染色牢度(略)

(四)防靜電性能指標(略)

上述情況説明，本產品的主要指標達到了紡織工業部的標準，防靜電性能指標明顯優於日本同類產品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達呢的生產工藝是可行的，試製是成功的，水平是先進的。

四、問題和方向

防靜電仿毛華達呢的試製雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時由於批量較小，受加工條件和經驗的限制，在後整理加工中出現了一些色差，使製成品並不十分完莢，沒有百分之百的達到預期目標。目前，此問題已找到解決的辦法。今後工作重點是在嚴把質量關的基礎上，加大對產品的結構、性能方面的研究，增加[[產品功能]]使之更適應市場需求。

xx公司

xxxx年x月x日

321事故調查報告篇5

安監局事故調查報告範文

20__年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(雲p:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。 12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“5?4”安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生的背景情況

四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲p:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：__ __)是屬舅侄關係.

二、事故發生的經過

20__年5月4日中午12點左右，雲p:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲p13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

“5?4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：______屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5?4”安全生產事故發生的原因如下：

一、直接原因

1、運磚車輛雲p:___的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業;

2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

二、間接原因

1、寧蒗縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區;

2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

三、事故性質

通過調查、取證後認定：20__年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰

四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

六、事故防範措施和建議。

1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類似的事故再次發生。

2、“5?4”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

(1)明確內部安全管理分工和職責;

(2)健全內部安全生產規章制度;

(3)把安全生產責任落實到人;

(4)加強現場安全管理和設備檢修;

(5)加強安全生產知識的教育和培訓。

(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。

(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

調查組成員簽字：

321事故調查報告篇6

20xx年6月1日18時10分左右，xx市xx化工有限公司發生一起廢氣泄漏事故，事故導致企業周邊4名羣眾入院治療，22名症狀輕微的羣眾進行門診觀察，造成嚴重社會影響。

事故發生後，國家安監總局及市、區領導高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監部門落實領導指示精神，徹查事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規定，根據區、區政府的指示，20xx年6月2日由區安全監管局、中塘鎮等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)並聘請專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位情況

xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。

xx公司坐落於xx市濱海新區中塘鎮東河筒村，企業類型為有限責任公司，註冊資本：1507.98萬人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區中塘鎮東河筒村民員會，實繳出資額，301.6萬元;股東，xxxx投資集團有限公司，認繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經營範圍：直接耐曬黑g、直接耐曬藍b2rl、直接耐酸紅4bs、直接桃紅12b、液體黃r、液體黃yd-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動)。

(二)生產工藝流程

發生事故的車間主要產品為液體黃r，該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。

操作規程：

首先用水調製片鹼形成水溶液並加入應罐中，然後將對硝基甲苯鄰磺酸加入應罐進行縮合應，期間用冷卻水對應罐進行冷卻並啟動攪拌，縮合應結束後往應罐中加入濃硫酸進行中和應，要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸，期間繼續用冷卻水對應罐進行降温，要求滴加完濃硫酸後應罐的温度在50度左右。最後一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃r。

酸霧吸收噴淋裝置原理：

對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣採用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理，該裝置主要由兩級鹼液噴淋中和裝置和一套引風系統組成，應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在應罐頂部的引風管進入位於車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經過兩級噴淋鹼液中和後的合格尾氣通過煙囱排入氣中。

二、事故發生經過及應急救援情況

(一)事故發生經過

20xx年6月1日下午18時左右，xx公司生產液體黃r產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號應罐在添加濃硫酸的過程中，當班工人突然發現應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現場煙氣濃度，人員無法靠近應罐，該工人就跑到位於車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發現該裝置沒有運轉，就立即啟動該裝置並往應罐冷卻水系統中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為應罐降温，三氧化硫外溢從17時41分開始，至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時間約一小時。在此期間，因應罐為常壓敞口式，致使分解產生的量三氧化硫煙氣從應罐搪瓷罐口外溢並由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囱口向空氣中排出，氣體因風向飄落至附近的居民活動廣場，造成部分羣眾出現呼吸道不適症狀。

(二)事故救援及善後情況

區應急指揮中心接報後立即上報區領導，區領導高度重視，國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區領導同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響羣眾的檢查診治工作。區政府祕書長曹金秋同志及區安監、衞生、環境、、消防、應急和中塘鎮黨、鎮政府等部門的負責同志立即趕赴現場進行處置，助受影響羣眾到醫院進行檢查診治。現場已責令企業停產整改，中塘鎮黨、政府妥善進行了羣眾安撫工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)事故傷亡情況

事故造成4名羣眾入院治療，22名羣眾留院觀察，截至6月12日，住院羣眾已全部出院。

(二)直接經濟損失

截至目前，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 gb6721-86的標準，已確定直接經濟損失約215萬元。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

員工違章操作，設備故障。

操作工鄭某某未按照操作工藝要求往應罐中緩慢滴加濃硫酸，並在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加註過快，導致應罐應劇烈，產生量熱量及三氧化硫尾氣;同時，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞，不能噴出鹼液來中和尾氣中的三氧化硫，導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囱排到空中，從車間屋頂天窗及煙囱排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至羣眾活動廣場，造成部分羣眾因吸入廢氣身體不適入院就醫。

(二)間接原因

xx公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度、安全操作規程不完善，安全教育培訓不到位。

xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識，沒有建立相應的隱患排查制度，設備管理制度不健全，不能保障設備完好及日常可靠運行，只有當設備發生故障時才進行報修，導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發現。

xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏，整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規程;未按照預案進行定期演練，沒有制定相應應急處置方案，導致員工遇到突發事件束手無策。

xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產，裝置是否存在問題全然不顧。

(三)事故性質

經調查認定，xx公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)事故責任單位的責任認定及處理建議

xx公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在很漏洞。對從業人員安全教育培訓不到位，導致從業人員不熟悉本崗位的安全操作規程，不瞭解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程，沒有向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規定，處以35萬元罰款。

(二)事故責任人員的責任認定及處理建議

xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練，以講代練。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第十八條，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規定，處以20xx年度收入30%的罰款。

xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任，其未嚴格按照操作規程操作，生產期間擅離職守，導致事故發生，並造成嚴重社會影響，建議xx機關調查處理。

六、事故防範和整改措施

(一)認真落實企業安全生產主體責任

xx公司要深刻吸取事故教訓，按照責令整改通知要求立即整改，待安監部門驗收合格後方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識，制定相應處置方案，按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律，避免員工生產期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加註由人工手動加註改為流量控制自動加註，將應罐的温度檢測由玻璃温度計改為遠傳温度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態的電流表，實時顯示引風機工作狀態;在車間增加尾氣泄漏報警系統;建立設備日常巡查制度，及時發現隱患及時排除，確保設備完好率。

同時，該企業已經完成安全生產標準化三級升二級工作，存在為達標而達標，為升級而升級的問題，建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處，切實提升企沂安全水平。

(二)認真落實屬地安全生產監管責任

東河筒村會作為股東，要履行好安全生產主體責任，加強對企業的日常巡查和檢查;中塘鎮作為屬地政府，要進一步組織開展安全生產檢查和專項檢查，做到守土有責，進一步落實屬地責任。

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事故發生後，公司領導及相關負責人立即趕往項目部，成立了事故處理小組，對事故處理進行詳細部署，全力做好家屬安撫工作，盡一切努力降低事故所造成的不良影響。

其次，要求現場全面停工，由公司領導組織所有管理人員對現場安全進行拉網式排查整改，尤其對臨邊防護、樓層水平洞口防護、架防護、卸料平台及大鋼模、布料機等進行專項檢查整改，對消防、大型機械設備、臨時用電設備進行了全面檢查。

另外，公司領導主持召開了安全專題會議，強調作業人員的自身防護意識和安全操作技術，並對事故進行全面分析，做出深刻檢討。隨後召開了全體施工人員安全大會和特種作業人員安全教育大會。

通過此次事故的教訓，項目部深刻反省，()將從以下幾方面加強安全管理工作，確保安全生產工作。

第一、進一步完善各項安全管理制度。

項目部總結本次事故的教訓，將進一步細化安全技術交底制度、安全教育培訓制度、班組安全活動制度、安全檢查制度、安全管理獎罰制度、項目傷亡事故報告、調查、處理制度、消防保衞管理制度、現場門衞管理制度、項目動火申請制度、文明施工管理辦法等各項安全管理制度，制定分包單位用電及特殊工種管理辦法等安全管理制度。對施工現場存在的`重大危險源進行重新識別，並制定相應的管理措施及安全專項施工方案。

第二、進一步做好安全教育工作，樹立安全生產人人有責的氛圍

除了對勞務分包單位人員進行嚴格入場三級安全教育以及日常安全教育外，項目部還將大力實施職工夜校安全教育培訓計劃。同時，做好各勞務班組班前安全教育工作，對工人進行專業知識以及安全知識的培訓教育等，樹立安全生產人人有責的氛圍。

第三、強化施工現場安全檢查，杜絕任何安全隱患的存在。

項目部將定期召開安全措施交底會，深入開展落實公司《安全生產責任制》和《職業健康安全管理制度》;定期組織全體項目管理人員對施工現場進行拉網式檢查，對安全隱患逐一排查，絕不放過。

第四、進一步做好安全防護，全面落實安全防護標準

項目部將加強樓梯臨邊、樓層水平洞口防護、電梯井立面防護、電梯井內水平兜網防護、架防護網防護蓋板、卸料平台錨固及荷載、大模板存放角度及支腿、布料機存放固定、木工房消防器材配備、鋼筋房機具用電等。對查出的安全隱患按 “三定”原則進行整改落實。

堅持每日對架、卸料平台等的檢查工作，對架防護、架配件逐一檢查，及時對卸料平台組織驗收，做好驗收記錄，保證安全生產工作的順利進行。

項目部承諾，全體管理人員將認真吸取此次事故教訓，強化內部管理，切實提高各級人員安全責任意識，建立健全各項安全管理制度並嚴格貫徹執行，嚴格執行國家有關安全生產法律法規和行業規定，調整充實項目組織機構，加強對施工現場的管理檢查和作業人員的安全教育，認真審核從業人員資質和技術能力，及時督促檢查各項施工安全技術措施，進一步明確安全管理責任，全面組織排查施工現場的各類隱患，嚴防類似事故再次發生。

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一、事故經過

6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成s型起吊鈎子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5t，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

鋼絲繩無法插進，只能用鈎子作為起吊工具，現場工作人員有：王xx（現場指揮）、馬xx、王xx（現場具體操作維修工），袁xx、孟xx（現場檢修輔助人員）。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，並開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩着物件。

隨着物件慢慢升高，由於擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然後，王xx（站在王xx的右手邊）在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由於物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

王xx將高端往下壓，由於突然用力造成物件晃動過大，吊鈎變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生後，王xx立即向公司領導打電話彙報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，並聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達後做了檢查和妥善處理後，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xx趕往北京，李華雲總經理在積水潭醫院等候，患者到後由於醫院將手術安排在下半夜，李華雲總經理又及時聯繫空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

二、安全生產事故分析：

6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鈎變形檔料斗圈脱落，將王xx四個手指剪斷。事故發生後，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

事故發生後趙xx、xx、於x、郝x坤到現場瞭解情況。還原現場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由於檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這麼小間隙、這種不平衡狀態下吊鈎變形檔料斗圈脱落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

事故分析如下：

1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊後偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

3、由於對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使製作的吊鈎變形而滑落。

4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的.安全培訓，但現場培訓不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理於xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。

三、教訓

本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

四、整改措施

1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證後方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格後方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓（廠礦、車間、班組）滿48課時。培訓後通過考試和技能測試合格後，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低於8課時。

2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批准後，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班後會，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格後方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的採購必須有安檢標誌、合格證。

5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄杆等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。