個人抵押擔保合同5篇

在當今社會中，我們使用到合同的機率也是越來越高，在動筆寫一份合同之前，我們要充分考慮好具體的事宜，本站小編今天就為您帶來了個人抵押擔保合同5篇，相信一定會對你有所幫助。

個人抵押擔保合同篇1

抵押權人：_____________(以下簡稱甲方)

抵押人：_________________(以下簡稱乙方)

_______________年__________月___________日，________________與________________簽訂協議書一份，規定_____________將_____________萬平方米_____________用地退還給________________，________________願補償__________________________。乙方_____________願為________________按協議規定的期限支付補償款提供抵押擔保並簽訂如下抵押協議：

第一條抵押擔保的債權

乙方提供的房產抵押擔保的主債權為根據_______________年__________月__________日甲方與________________簽訂的協議書規定的大________________應支付的_____________萬元補償款，其支付期限分別為_______________年__________月___________日支付_____________萬元;_______________年__________月___________日支付_____________萬元。

第二條抵押物

乙方願提供座落於_______________市_____________路__________號的________________的房產作_____________履行義務的抵押擔保，該房產面積________________平方米，屬框架結構，屬乙方所有，其房產權證號為________________;土地使用證號_____________。

第三條雙方同意抵押擔保的範圍與________________履行義務承擔責任的範圍相同，包括主債權及利息、違約金、損害賠償金及實現抵押權的費用。

第四條抵押期間，乙方應妥善保管、使用抵押的房產。如抵押人的行為足以使抵押物價值減少的，抵押權人有權要求抵押人停止侵害抵押物行為並有權要求再提供擔保。

第五條本抵押協議簽訂後，乙方應向甲方提供抵押房產的房地產權證書和土地使用權證號，由甲方負責辦理抵押物的評估並向有關登記相關辦理抵押物登記，評估費和抵押物登記費用雙方各半承擔。

第六條因本抵押協議履行過程中發生爭議的，由抵押物所在地人民法院管轄。

第七條本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份送有關機關登記備案。

甲方：________________

代表：________________

乙方：________________

代表：________________

________________年_______________月_______________日

個人抵押擔保合同篇2

借款人：電話：

地址：郵編：

貸款人：電話：

地址：郵編：

抵押人：電話：

地址：郵編：

__年__月__日

中國農業銀行

經合同各方自願平等協商，簽訂本合同，共同遵守以下條款：

第一條借款人因購買自用住房需要，特向貸款人申請借款，借款人(抵押人)自願以其有權處分的財產作為貸款抵押物抵押給貸款人，抵押物評估現值為共計人民幣(大寫)____(詳見抵押物清單、抵押物評估證明，清單號碼____)。

第二條貸款人同意貸給借款人個人住房貸款，金額為人民幣(大寫)____，本項貸款用於____，貸款利率為月利率____‰(如遇國家利率調整或借款人未按時向貸款人付息時，按中國人民銀行有關規定辦理)，借款期限由__年__月__日起至__年__月__日止。

第三條本合同項下的貸款本金及利息，借款人以按月付款的方式進行還本付息。每月還款金額的計算公式：

一、等額償還法：

貸款本金總額×月利率×〔1+月利率〕(上標)還款月數

每月還款本息額=--------------------------

?1+月利率〕(上標)還款月數-1

二、遞減償還法：

貸款本金

每月還款本息額=----+〔貸款本金-已歸還貸款本金〕×月利率

貸款月數

本合同項下貸款本息採用____法償還。首期還款日為__年__月__日，首期還款日為__年__月__日，首期還款金額為____元，剩餘款項分____月償還(具體還款日期及金額詳見還款計劃表)。

第四條抵押擔保的範圍包括主債權及利息、違約金、損害賠償金和實現抵押權的費用。

第五條借款人授權貸款人把本合同項下的借款用轉賬方式劃轉到售房單位在銀行開立的賬户。

第六條在借款期內，借款人須在貸款人處開設的存款賬户上存有不少於兩個月還款的款項，借款人不可撤銷地授權貸款人在該賬户扣收本合同項下的有關欠款。

第七條借款人應按本合同訂立的還款計劃按期足額歸還貸款本息。如需延期還款，借款人必須在還款日前15天提出延期申請，經貸款人同意後，辦理延期還款手續，貸款人按本合同第二條訂立的貸款利率收取利息。貸款人不同意延期還款或借款人不提出延期申請的，貸款逾期後，貸款人按規定計收逾期利息。借款人申請延期的次數不超過____次，且每次延期的期限不超過1個月。

借款人可以提前歸還全部貸款，但必須提前10天書面通知貸款人，已計收的貸款利息不再調整。

第八條借款人提出延期申請，經貸款人審查同意，辦理延期還款手續後，抵押人自願繼續承擔擔保責任。

第九條抵押物清單所列的抵押財產在抵押期間由抵押人使用、保管並負責保養、保全，保持抵押物的完好無損，其費用開支由抵押人承擔。貸款人有權隨時對抵押人保管和使用的抵押物進行監督檢查。

第十條在合同有效期內，抵押物必須辦理財產保險，財產保險單交貸款人保存。在抵押期間抵押物保險到期，抵押人應負責續保，抵押人未續保的，貸款人有權代其續保，費用由抵押人承擔。

第十一條抵押期間，抵押物發生毀損，抵押人應立即通知貸款人，發生保險責任內的損失，抵押人必須以保險理賠款償還所承擔的債權，或存入貸款人指定的賬户，在理賠款不足以歸還相應貸款本息時，由抵押人負責彌補或由借款人另行提供擔保。發生保險責任範圍以外的毀損，由抵押人負全部責任。

第十二條在抵押期間，發生抵押物價值減少，貸款人有權要求抵押人恢復抵押物的價值或提供與減少的價值相等的擔保。

第十三條抵押期間，未經貸款人同意，抵押人不得贈與、遷移、出租、轉讓、再抵押或以其他任何方式處分本合同項下抵押物。

第十四條抵押期間，經貸款人同意，抵押人轉讓抵押物所得的價款應優先用於向貸款人提前清償所擔保的債權。

第十五條抵押物的保險、鑑定、登記、保管、評估等費用由借款人承擔。

第十六條發生下列情況之一的，貸款人有權依法處分抵押物：

一、借款人不按合同約定的還款計劃歸還貸款本息;

二、在借款期內借款人死亡、失蹤或喪失民事行為能力後無繼承人或遺贈人;

三、借款人的繼承人或遺贈人拒絕履行償還貸款本息的義務。

第十七條貸款人依法處分抵押物，所得價款除支付處分抵押物所需的費用外，優先用於清償貸款人貸款本息及逾期利息等。以抵押物清償債務，以實際處理的價款為準，如有餘款，貸款人將其退還抵押人，如不足，貸款人對借款人和抵押人有追索權。

第十八條抵押人按本合同約定還清貸款人一切款項，並履行合同全部條款後，貸款人應將其佔管的抵押物的權利證書及有關資料退還給抵押人，併到抵押物登記機關辦理登記註銷手續。

第十九條本合同有效期內，借款人或抵押人變更住所、法定名稱的，應在變更後7天內通知貸款人，否則，貸

款人以原法定名稱向原住所發送的有關文件視同送達。

第二十條其他需要明確的事項。

第二十一條本合同發生糾紛，由貸款人所在地人民法院進行訴訟管轄。

第二十二條本合同自依法設定抵押之日起生效。

第二十三條本合同一式____份，借款人、貸款人、抵押人各執一份。

借款人：(蓋章)貸款人：(公章或合同專用章)

(抵押權人)

借款人：(簽字)法定代表人：(印章)

(授權代理人)

抵押人：(蓋章)

抵押人：(簽字)

簽約地點______

簽約時間______

個人抵押擔保合同篇3

甲方(出借人、抵押權人)： ,身份證號碼

乙方(借款人)： ,身份證號碼

丙方(抵押人)： ,身份證號碼

本合同各方根據有關法律、法規，在平等、自願的基礎上，為明確責任、恪守信用，經充分協商一致簽訂本合同，並保證共同遵守執行。借款條款

第一條 借款金額：據雙方協商，甲方同意借款給乙方 。

第二條 借款用途：本借款只能用作乙方經營活動的週轉資金，乙方不得以任何理由將借款挪作他用。

第三條 借款利率： 。

第四條 借款期限： 。乙方收到借款後應當出具借據，乙方所出具的借據為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。

第五條 借款的償還：利息按月結清，月初支付當月利息。本金在借款到期日一次性支付，同時甲方應當歸還乙方先前所出具的借據。如果乙方逾期支付借款利息以及本金，則繼續計息的同時，乙方應當從逾期之日起按日支付逾期總金額千分之五的違約金。

第六條 本合同有效期內，發生下列事項的，甲方有權在以下任何一項或多項事件發生時，宣佈本合同項下的借款提前到期，要求借款人在《提前還款函》規定的期限內清償部分或全部借款本息，而無須為正當行使上述權利所引起的任何損失負責。

(一)乙方違反本合同借款條款中的任何條款;

(二)根據擔保條款的約定，因抵押人、抵押物發生變故或抵押人違反擔保條款的約定，致使抵押人需提前履行義務或抵押權人必須提前處分抵押物的;

(三)乙方發生其他可能影響歸還甲方借款本息的行為。

第七條 本合同的全部相關費用(包括抵押登記、公證等)均由乙方負責。抵押條款

第八條 坐落在 的房屋登記在抵押人的名下，現抵押人同意以該房屋的全部價值作為抵押，為本《借款合同》下的借款做抵押擔保。

第九條 抵押人保證上述房屋目前沒有對外出租。上述房屋的第一順序抵押權人為本借款合同的借款人 。該抵押房屋首先全額保障第一順序抵押權人的債權。

第十條 抵押擔保範圍為本借款合同項下的借款本金、利息、違約金及實現債權的律師費、訴訟費等其它所有費用，同時也包括因借款人違約而給甲方造成的損失。

第十一條 抵押期限自抵押登記之日起至借款合同債務履行完畢止。

第十二條 抵押期間，未經抵押權人書面同意，抵押人不得出租、變賣、贈與抵押物，或以其他任何方式處分抵押物。

第十三條 抵押權人可以單方憑經過公證的本《抵押借款合同》到登記部門辦理二次抵押登記手續並領取《它項權利證書》。如登記部門一定要抵押人到場，則抵押人應當配合。抵押物的房屋產權證書、《他項權利證書》或抵押登記證明等交由抵押權人保管。

第十四條 本合同中"借款條款"如因某種原因導致其部分或全部無效，不影響"抵押條款"的效力，抵押人仍應按照約定承擔責任。

其他條款

第十五條 本合同自甲方、乙方、丙方簽章之後生效，本合同中的抵押條款在辦妥抵押登記之後生效。

第十六條 如借款人違反本合同，借款人願意無條件自找住房或接受其他方式的安置,接受法院的強制執行。

第十七條 乙方、丙方確認下列通訊地址及聯繫人是甲方向乙方、丙方履行通知義務的通訊地址及聯繫人;甲方按照下列通訊地址和指定的聯繫人履行了通知義務，即視為甲方已經向乙方、丙方履行了通知義務。

第十八條 本合同一式五份，具有同等法律效力，抵押權人執兩份;借款人、抵押人各執壹份;公證機關壹份。

甲方(抵押權人)(簽章)： 電話

乙方(借 款 人)(簽章)： 電話

丙方(抵 押 人)(簽章)： 電話

合同簽署日期： 年 月 日

個人抵押擔保合同篇4

合同編號：_________

借款人：_________

電話：_________

地址：_________

郵編：_________

貸款人：_________

電話：_________

地址：_________

郵編：_________

抵押人：_________

電話：_________

地址：_________

郵編：_________

經合同各方自願平等協商，簽訂本合同，共同遵守以下條款：

第一條 借款人因購買自用住房需要，特向貸款人申請借款，借款人（抵押人）自願以其有權處分的財產作為貸款抵押物抵押給貸款人，抵押物評估現值為共計人民幣（大寫）_________（詳見抵押物清單、抵押物評估證明，清單號碼_________）。

第二條 貸款人同意貸給借款人個人住房貸款，金額為人民幣（大寫）_________，本項貸款用於_________，貸款利率為月利率_________‰（如遇國家利率調整或借款人未按時向貸款人付息時，按中國人民銀行有關規定辦理），借款期限由_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

第三條 本合同項下的貸款本金及利息，借款人以按月付款的方式進行還本付息。每月還款金額的計算公式：

一、等額償還法：

貸款本金總額×月利率×（1+月利率）（上標）還款月數

每月還款本息額＝—————————————————————————

（1+月利率）（上標）還款月數－1

二、遞減償還法：

貸款本金

每月還款本息額＝———— +（貸款本金－已歸還貸款本金）×月利率

貸款月數

本合同項下貸款本息採用_________法償還。首期還款日為_________年_________月_________日，首期還款日為_________年_________月_________日，首期還款金額為_________元，剩餘款項分_________月償還（具體還款日期及金額詳見還款計劃表）。

第四條 抵押擔保的範圍包括主債權及利息、違約金、損害賠償金和實現抵押權的費用。

第五條 借款人授權貸款人把本合同項下的借款用轉賬方式劃轉到售房單位在銀行開立的賬户。

第六條 在借款期內，借款人須在貸款人處開設的存款賬户上存有不少於兩個月還款的款項，借款人不可撤銷地授權貸款人在該賬户扣收本合同項下的有關欠款。

第七條 借款人應按本合同訂立的還款計劃按期足額歸還貸款本息。如需延期還款，借款人必須在還款日前15天提出延期申請，經貸款人同意後，辦理延期還款手續，貸款人按本合同第二條訂立的貸款利率收取利息。貸款人不同意延期還款或借款人不提出延期申請的，貸款逾期後，貸款人按規定計收逾期利息。借款人申請延期的次數不超過_________次，且每次延期的期限不超過1個月。

借款人可以提前歸還全部貸款，但必須提前10天書面通知貸款人，已計收的貸款利息不再調整。

第八條 借款人提出延期申請，經貸款人審查同意，辦理延期還款手續後，抵押人自願繼續承擔擔保責任。

第九條 抵押物清單所列的抵押財產在抵押期間由抵押人使用、保管並負責保養、保全，保持抵押物的完好無損，其費用開支由抵押人承擔。貸款人有權隨時對抵押人保管和使用的抵押物進行監督檢查。

第十條 在合同有效期內，抵押物必須辦理財產保險，財產保險單交貸款人保存。在抵押期間抵押物保險到期，抵押人應負責續保，抵押人未續保的，貸款人有權代其續保，費用由抵押人承擔。

第十一條 抵押期間，抵押物發生毀損，抵押人應立即通知貸款人，發生保險責任內的損失，抵押人必須以保險理賠款償還所承擔的債權，或存入貸款人指定的賬户，在理賠款不足以歸還相應貸款本息時，由抵押人負責彌補或由借款人另行提供擔保。發生保險責任範圍以外的毀損，由抵押人負全部責任。

第十二條 在抵押期間，發生抵押物價值減少，貸款人有權要求抵押人恢復抵押物的價值或提供與減少的價值相等的擔保。

第十三條 抵押期間，未經貸款人同意，抵押人不得贈與、遷移、出租、轉讓、再抵押或以其他任何方式處分本合同項下抵押物。

第十四條 抵押期間，經貸款人同意，抵押人轉讓抵押物所得的價款應優先用於向貸款人提前清償所擔保的債權。

第十五條 抵押物的保險、鑑定、登記、保管、評估等費用由借款人承擔。

第十六條 發生下列情況之一的，貸款人有權依法處分抵押物：

一、借款人不按合同約定的還款計劃歸還貸款本息；

二、在借款期內借款人死亡、失蹤或喪失民事行為能力後無繼承人或遺贈人；

三、借款人的繼承人或遺贈人拒絕履行償還貸款本息的義務。

第十七條 貸款人依法處分抵押物，所得價款除支付處分抵押物所需的費用外，優先用於清償貸款人貸款本息及逾期利息等。以抵押物清償債務，以實際處理的價款為準，如有餘款，貸款人將其退還抵押人，如不足，貸款人對借款人和抵押人有追索權。

第十八條 抵押人按本合同約定還清貸款人一切款項，並履行合同全部條款後，貸款人應將其佔管的抵押物的權利證書及有關資料退還給抵押人，併到抵押物登記機關辦理登記註銷手續。

第十九條 本合同有效期內，借款人或抵押人變更住所、法定名稱的，應在變更後7天內通知貸款人，否則，貸款人以原法定名稱向原住所發送的有關文件視同送達。

第二十條 其他需要明確的事項。

第二十一條 本合同發生糾紛，由貸款人所在地人民法院進行訴訟管轄。

第二十二條 本合同自依法設定抵押之日起生效。

第二十三條 本合同一式_________份，借款人、貸款人、抵押人各執一份。

借款人（簽字）：_________ 貸款人（蓋章）：_________

抵押人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

個人抵押擔保合同篇5

出借人(抵押權人、質押人)：(甲方)

聯繫方式：

借款人：(乙方)

聯繫方式：

風險提示：

借款、還款都必須注意保存好相關的書面證據。一般而言，欠條或者借條在債務人之手時，可能將被推定為該債務已經清償。原告主張債權時，如無法提供書面借據的，應提供必要的事實根據或與自己無利害關係的兩人以上的證人證言，來支持自己的主張。

本合同各方根據有關法律、法規，在自願、平等的基礎上，為明確責任，格守信用，簽訂本合同，並保證共同遵守。

借款條款

第一條 借款金額和期限

1、本合同項下借款金額為人民幣(大寫)____________元整，小寫____________元整。

風險提示：

借款數額肯定要寫的，大家也都會寫，只是要注意數額應該用大寫，並標上幣種。在大寫的旁邊再附註小寫，並寫上小數點。這樣做主要是防止數額被更改。寫清楚了，如果你是借款人，你不用擔心數額被修改。如果你是出借人，不用擔心借款人説數額被你改過。

2、本合同下借款期限為____________，自放款日______年___月___日起至_____年___月___日止。實際借款日以借據或轉賬憑證為準。

風險提示：

借款時間是認定借款期限和訴訟時效的重要依據，也是認定借條事實的重要因素，應該在寫明年月日。年份不能省略，如果沒寫年份，一旦發生糾紛，難以確定具體的時間。如果你是借款人，為防止借款日期被修改，應當用漢字大寫：如：二〇xx年三月十六日。

第二條 利率、費用

1、借款月利率為____________%，公證、評估、管理、律師等前期費用另行計算。

2、計息方式為按月支付，到期付清本金和剩餘利息。

風險提示：

利息可以由雙方自行約定，但如最終引發糾紛，對於未支付的部分利息，只要未超過年利率24%，人民法院會給予保護;約定的利率超過年利率36%，超過部分的利息約定無效。但如果約定的年利率為24%--36%，借款人已經支付的部分利息，出借人可不予返還。

第三條 借款用途：

第四條 提款方式

合同各方協議選擇以下第____________種方式提款;

1、第一種，現金方式交付____________(大寫)，此種方式以借款人出具的借據為準;

2、第二種，轉賬方式交付____________(大寫)，此種方式以出借人出具的轉賬憑證為準，此部分由借款人書寫。

第五條 還款方式

合同各方協議選擇以下第________種還款方式：

1、借款到期一次還款;

2、分次還款。

第六條 合同各方承諾和確認

1、借款人提供給出借人的資料真實、合法。

2、借款人同意接受合同各方監督其按本合同約定用途使用借款，積極配合與協助各方對其(包括借款前後的生產經營和資金財務活動進行檢查、調查和監督並如實介紹情況)。

3、借款人按合同各方要求及時如實提供財務報表資料，包括：資產負債表、損益表、現金流量表，財務狀況分析説明、註冊會計師查帳審計報表以及有關附表、報表附註等相關事項。

4、借款方承擔本合同項下的有關費用，包括公證費、評估費、管理費、保險費、律師費、訴訟費、執行費等費用。

5、借款人不得進行承包或租賃經營、合併或兼併、部分或全部股份改造、分讓或聯營、合資合作、產權轉讓、資產或債務重組、設立子公司或對外作股權式投資以及申請停業、歇業、解散等行為。

6、借款人未經合同各方的書面同意，不得擅自對企業章程和經營範圍進行重大變動，不得擅自出售、出租、轉讓或以其他方式處分其資產的全部或大部分;也不得擅自為第三方提供足以對外其財務狀況功履行本合同項下義務的能力產生重大不利影響的.擔保。

7、借款人如發生對其正常經營構成危險或對其履行本合同項下還款義務產生重大不利影響的任何事件，包括涉及重大訴訟事項、強制執行、破產、財務狀況的惡化等有關事項，應立即書面通知合同各方。

8、借款人變更住所、通訊地址、營業範圍、法定代表人等重要工商登記事項的，應在有關事項變更後5個工作日內書面通知出借人。

第七條 轉讓

1、出借人無需徵得借款人和擔保人的同意，可將其在本合同項下的權利轉讓給其他方。出借人權利的轉讓應當書面通知借款人。由於出借人權利轉讓需要變更抵/質押登記的，抵押人、出質人應予配合。

2、未經出借人書面同意，借款人和擔保人不得將其在本合同項下的任何權利、義務轉讓給其他方。

第八條 獨立性

本合同項下的部分條款無效或被撤銷，不影響其他條款仍然有效。

第九條 違約責任

本合同生效後，任何一方不履行或不完全履行本合同所約定義務的，應根據法律的規定和本合同的約定承擔相應的違約責任：

1、出借人未按約定日期出借借款，出借人按應出借金額每日萬分之一向借款人支付違約金;超過十天仍未出借的，合同各方均有權解除本合同，該合同下已經支出的評估、抵押、公證等費用由出借人全額彌補。

2、未經借款人書面同意，出借人如需提前收回本合同項下借款的，應提前10日通知借款人，借款人按實際用款期限支付利息，另出借人支付一個月的利息作為提前收回借款的違約金。

3、借款人未按合同約定日期償還借款，除按約定利率繼續支付利息外，每日向出借人支付萬分之五的罰息;逾期30以上的日加收____________元違約金，並按罰息利率支付代償期間的利息同時出借人可以按照合同約定依法處置抵押、擔保物主張自己的權益。

4、為促使借款人及時還款，本合同下履約保證金為人民幣____________元整，小寫￥____________元整，合同期限內借款人按時(提前)還款後全額退還，超出借款期限產生逾期的不予退還，該條款中的保證金與上述中違約金同時存在。

5、借款人可以提前還款，利息按照約定利率按實際用款日期結算(每月為/30天)，履約保證金全額退還，但該合同下已支出的管理、擔保、評估、抵押、公證等費用不予退還。

風險提示：

除違約金的約定外，為了保障款項的回收，還可以就借款設置抵押。

需要注意，借款的抵押如果涉及不動產，要到相關部門辦理登記手續，才能對抗第三人。

第十條 合同生效、變更、解除和終止

1、本合同自各方當事人簽字(蓋章)之日起生效，抵押、質押、擔保依據有關法律規定，抵押權、質押權必須辦理登記或交付才能設立的，相關條款和內容自簽訂之日起成立，於登記或交付之日生效。本合同至借款人還清本金、利息、罰息及所有其他從屬費用之日終止。

2、借款人如要求借款展期，經出借人審查同意展期(須辦理抵押、質押登記的必須辦理登記)，並由各方簽訂相關的展期協議後，本合同項下才相應展期;在簽訂展期協議前，本合同繼續執行。

第十一條 爭議解決

本合同履行過程中發生糾紛，各方應積極協商解決;協商不成的，可以向所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

風險提示：

借款合同糾紛的訴訟時效為2年。如約定還款期限的，訴訟時效從借款到期次日開始計算。到期有催討的，從催討次日重新計算，但須保存催討的證據;沒有約定還款期限的，債權人可以隨時提出還款主張，不受兩年訴訟時效的限制，但提出還款主張後兩年內沒有繼續主張的，視為超過訴訟時效，法律不予支持。

第十六條 其他

1、本合同項下借款借據、委託協議、展期協議、催還款通知或其他債權債務憑證等為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

2、本合同各條款標題僅為方便查閲而設，不對合同條款的內容和解釋構成任何限制和影響。

3、本合同一式_____份，出借人、借款人、各執_______份，具有同等法律效力。

風險提示：

為了確保簽名的真實性，應要求當事人提供身份證複印件，而且複印件上還應當讓債務人簽字。最好有借款人按手印，因為身份證也有假的，如果有蓋手印會更好。尤其是在簽名潦草的情況下更是如此。

出借人(自然人簽字)：

法定代表人或授權代理人(簽字)：

年月日

借款人(自然人簽字、法人公章)：

法定代表人或授權代理人(簽字)：

年月日