青蘭事故調查報告6篇

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青蘭事故調查報告篇1

1、事故經過:

事故前吉林熱電廠運行方式，1-11號機、1、2、4-15號爐運行，3號爐備用。其中，1-9號爐和1-7號機為母管制，10、11、14、15號爐分別對應8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發量3970噸，發電量837mw。

20xx年1月10日，按定期工作規定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kv和0.38kv系統工、備電源聯動試驗(電氣主接線一次系統見附圖1)。上午9時40分，進行到0.38kv除塵2段母線工、備電源聯動試驗時，發現2號除塵變高壓側開關跳閘後低壓側開關不聯跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電，0.38kv除塵2段母線倒由備用電源運行(6kv和0.38kv系統見附圖2)，由檢修人員檢查2號除塵變低壓側開關不聯跳的原因，試驗暫停。11時50分，2號除塵變低壓側開關不聯動缺陷處理結束，決定下午繼續進行試驗。

12時38分，值長電話通知11號機副單元長，主盤電纜中間頭測温裝置報警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)温度高59℃，地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號為vlv22-3×185+1×95，4根並聯，可載流266×4=1064a。1997年增設電纜中間頭測温裝置)。當時0.38kv除塵2段母線負荷電流988a。副單元長通知電氣檢修人員後去現場進行檢查。

12時50分將2號除塵變壓器投入運行，除塵2段備用電源開關(低壓)斷開。之後10號機電氣值班員去現場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當打開電纜溝井蓋時，有大量煙霧，無法進入溝內，立即通知有關人員。13時00分，值長再次告知11號機單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)温度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員，13時28分，2號除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側接地保護動作，13時55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。

14時25分，14號爐1、2號引風機跳閘，14號爐滅火保護動作。彙報省調，10號發電機組解列停機，6kv14a、b段母線停電，8號、9號循環水泵失電。

14時25分，6kv15a段母線工作電源開關跳閘，速斷、接地保護動作，備用電源開關聯動後跳閘，分支過流保護動作，6kv15a段母線失壓。同時10號循

環水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風機跳閘，15號爐滅火保護動作。由於8-11號循環水泵跳閘，循環水中斷，彙報省調，11號發電機解列停機。

2、事故處理情況:

13時40分，按照“緊急事故應急預案”要求，有關部門人員陸續到達現場，迅速調集人員、物資。13時46分消防隊趕到現場，與在場的廠領導及有關部門分析確定滅火方案。13時55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行，決定對除塵2段電纜溝進行隔離，分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵，同時組織人員分段檢查滅火。15時30分，電纜溝火勢得到控制，16時20分，餘火被徹底撲滅。

經過搶修，11號機於20xx年1月12日22時28分併網，10號機於16日00時00分併網。

3、事故原因分析

(1)直接原因:事後調閲2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設備運行參數歷史曲線，分析造成電纜着火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由於温度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。

(2)間接原因

a、0.38kv除塵2段備用電源電纜中間接頭髮生放電短路，按目前3號廠用備用變繼電保護配置，沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側開關，是導致中間接頭絕緣損壞着火的主要原因之一。

b、運行值班員當得知除塵2段備用電源電纜中間頭温度高報警後，處理不果斷。雖然切換至工作電源運行，但是對電纜發熱點充電可能進一步引起電纜損壞的後果估計不足，而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側開關，是導致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。

c、從安全管理上分析，沒有嚴格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設施的投入，電纜溝防火門不規範，過火電纜溝內沒有滅火設施以及起火報警裝置;着火時不能有效地隔離火源，是引起火勢蔓延擴大的主要原因。

d、班組檢查工作不實、不細，過於依賴電纜中間頭測温裝置。

4、事故暴露問題

(1)消防管理方面，對電纜着火重點反措執行以及監督檢查不實、不細，消防設施不完善，防火應急預案可操作性不強，職責不清，培訓、演練工作不到位。

(2)設備管理方面有漏洞，沒有認真吸取系統內電纜着火的事故教訓，防火防爆專項檢查不實，電纜溝防火措施整改落實不到位，防範措施缺乏針對性，沒有做到有佈置、有檢查的安全工作閉環管理。

(3)安全管理方面，落實29項反措和安全性評價不夠認真細緻，檢查不力。對危險點的預防沒有引起足夠重視，危險點缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區和死角，缺乏工作的主動性和具體專業指導。

(4)設備重點部位預防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測温報警裝置。定期巡視檢查不認真，設備責任制沒能真正落實，存在漏洞。對電纜設備重視不夠，電纜專責人員配備薄弱，疏於管理。

5、預防事故重複發生的防範措施:

(1)舉一反三，吸取教訓，全面抓好安全生產管理，按照29項反措的要求，進一步完善有關管理制度，規範電纜的敷設層次，適當分段並設置層間耐火隔板和阻燃槽盒，塗刷防火塗料。

(2)抓普查，加強電纜的運行、檢修維護管理，對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查，不符合29項反措要求的限期整改。

(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強的防火門。

(4)進一步升級完善現有電纜中間頭測温裝置，使其功能更加科學合理。完善有關規程和管理制度，並認真執行。

(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。

(6)對全廠0.38kv電纜進行普查，逐步取消0.38kv迴路的電纜中間頭。

(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作，重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風機跳閘低速聯高速功能。

(8)進一步修訂細化防火方面的緊急事故應急預案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分佈圖，同時標出電纜走向分佈，通過培訓、演練，達到準確掌握。

(9)加強安全與技術培訓，結合現場實際制定有針對性培訓計劃，熟悉生產系統，掌握電纜及各種管路的走向。專業管理人員要熟練掌握有關生產現場基礎設施情況，為決策者指揮提供依據。

(10)由公安保衞部組織對生產系統人員進行消防知識以及滅火設施正確使用方法的培訓，真正做到“三懂三會”消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預案演練。

設備事故調查報告範文2:

1、事故名稱:1#m機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故

2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班

3、事故類別:設備事故

4、事故起止時間:20xx年11月18日0時00分至20xx年11月18日0時07分

5、設備情況(設備規範、製造廠、投產日期等)

(1)、設備型號:4m8(3)320型，製造廠:瀋陽氣體壓縮機廠生產

(2)、投產時間:20xx年1月(1979年生產，從吉林延邊化肥廠購買的舊機)

6、事故前工況:

事故前1#、2#、3#、4#、6#m機運行，5#m機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/hg,出口壓力為30mpa,本機油壓為0.3mpa,全廠生產系統正常運行。

7、事故發生經過和處理情況:

11月18日0時0分，當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#m機油壓只有0.2mpa,機身內有響聲，周立即跑到大m機2樓通知班長劉煥然，周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲並看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理，立即用電話通知值班調度並通知維修工進行拆機檢查，打開曲軸箱蓋發現Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦温度高，曲拐損壞嚴重。

8、事故原因:

事故發生後，公司立即組織人員進行調查，並召開了事故分析會，確認了事故原因:拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管鬆動，Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右，其他部位完好，初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。

9、事故損失情況(直接經濟損失):

曲軸:修復價值1萬元;軸瓦;9副0.325萬元，壓轉子:0.42萬元，合計:1.745萬元。

10、事故暴露問題:

①操作工上班不精心操作、責任心不強、麻痺大意。②不加強巡迴檢查，沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的能力。

11、預防事故重複發生的措施:

(1)、加強對操作工安全教育，提高操作工的安全意識、操作水平和責任心

青蘭事故調查報告篇2

：

一、 事故發生單位概況

二、 事故發生經過和事故救援情況

1、 事故發生詳細經過

(1) 生產過程;狀態

(2) 事故中的當事人的行為、語言表述

(3) 事故狀態

(4) 事故場所機械、設備、狀況等

2、 應急救援情況

(1) 救援過程

(2) 搶救地點、過程、結果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、 事故發生的原因和事故性質

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行為：根據gb5442-86a7規定。

(2)機械、物質或環境的不安全狀態：根據gb5441-86a6規定。

2、間接原因

(1)、技術和設計上的缺陷。

(2)、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。

(3)、勞動組織不合理。

(4)、對現場工作缺乏檢查指導。

(5)、沒有安全操作規程或不健全。

(6)、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防範措施等。

(二) 事故性質

1、 是否為責任事故

2、 是否為非責任事故

五、 對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1、 對事故單位的責任認定及處理意見(全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等)，依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、 對事故有關部門的責任認定(主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等)，依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、 對有關責任者的責任認定(主要領導責任、領導責任、 管理責任、直接責任、重要責任等)，提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

六、 今後的防範和整改措施建議

附：

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料複印件。

包括：

(1)企業提供資料的複印件 (2)現場照片 (3)現場示意圖 (4)筆錄複印件 (5)行政處罰的法律文書 (6)刑事處罰的法律文書 (7)罰款收據複印件 (8)行政處分的複印件 (9)黨內處分的複印件 (10)其它需要提交的有關材料等。

20xx年x月xx日

青蘭事故調查報告篇3

一、企業名稱：沐川縣津玉煤業有限責任公司地址：沐川縣鳳村鄉

二、企業類別：煤炭工業 企業性質：民營

三、直屬監管部門：沐川縣安監??

四、事故發生時間：二0一二年三月十五日晚上20：00分

五、事故發生地點：123b6掘進磧頭

六、受傷情況：傷一人

七、事故經過

20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防範措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運員王定軍負責到庫房領取炸材：其餘5人到磧頭作業，1

8：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業，首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然後佈置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯線、放炮，於19：50放炮作業完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其餘人員在後面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發生後，班組人員立即彙報調度室，並扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。

八、事故發生原因

1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。

2、代班組長巫良兄未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。

3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨杆，錨網未及時跟緊磧頭。

九、事故責任劃分及處理

1、組長萬仕華負這次事故現場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。

2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規定罰款300元。

3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。

4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標責任考核。

5、安監科長王芝雲、通風技術員吳遠森2人，年終按目標責任考核。

6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。

7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規定罰款500元，並支付傷者一個月傷假工資。

8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標責任相關規定罰款100元。

十、事故防範措施

1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。

2、加強頂板管理，嚴格使用前探樑，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。

3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業規

程規定。嚴禁留下傘檐。

4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。

5、錨杆，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。

20xx.x.x

青蘭事故調查報告篇4

20xx年8月6日2時40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍牆外的碎石過程中，圍牆突然倒塌，造成3人死亡，直接經濟損失63.5萬元。

事故發生後，省政府領導非常重視，xx副省長和xx副省長分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結經驗教訓，同時做好遇難者善後工作。當日，省、市有關部門同志相繼趕到事故現場，成立了由省安全生產監督管理局、建設廳、監察廳、總工會和xx市有關部門組成的省市聯合事故調查處理領導小組。領導小組下設事故責任調查組、技術鑑定組、綜合協調組和善後處理組等四個小組。通過現場勘察、技術鑑定和調查取證，查清了事故原因，明確了事故責任，確認這是一起重大圍牆坍塌生產安全責任事故，現將事故調查情況報告如下：

一、工程概況

xx市xx商住綜合樓工程位於xx市經九街和緯九路交匯處，該工程於20xx年3月15日開工建設，計劃當年10月中旬竣工，總建築面積2.47萬平方米，十八層框架結構（含地下一層）。建設單位是xx偉業房地產開發有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建築工程有限責任公司；工程監理單位是xx市科信工程監理有限公司。

二、事故發生及救援經過

20xx年8月6日2時40分，黑龍江省七建建築工程有限責任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍牆外側的碎石過程中，圍牆突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫院後，經搶救無效，相繼死亡。

事故發生後，xx市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領xx市有關部門同志及時趕到事故現場，省安全監管局副局長楊寶田第一時間趕到事故現場，對事故調查處理和善後安撫工作提出了明確要求。xx偉業房地產開發有限公司和省七建建築工程公司按照省市聯合事故調查組的要求，積極組織善後處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者屍體已經火化，依據國家有關規定，對遇難者家屬分別給予經濟賠償，事故善後處理工作順利結束。

三、事故類別和性質

根據現場勘察和調查取證，認定這是一起重大圍牆坍塌生產安全責任事故。

四、事故發生的原因

（一）直接原因

施工現場用來圍擋的圍牆因無磚垛、端頭無穩定構造，倒塌前牆體已有傾斜，圍牆內堆放的碎石對圍牆產生向外的側推力，並且外側碎石在用剷車清除過程中，對圍牆地基產生了一定程度的擾動，是造成這起重大坍塌事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、xx市xx工程項目經理部，違反有關規章制度，在工地圍牆下堆放碎石，拒不執行公司和有關部門提出的隱患整改要求，導致圍牆倒塌事故隱患長期存在。在圍牆傾斜的情況下，強令工人違章冒險作業清理碎石。xxxx項目經理部沒有按照有關規定對所有從業人員進行安全教育培訓。

2、黑龍江省七建建築有限責任公司，安全生產意識淡薄，安全生產責任制不落實，在xxxx工地圍牆已經傾斜的情況下，沒有認真監督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。

3、xx市建設行政主管部門對xxxx工程存在的事故隱患以及圍牆外長期堆放碎石等問題，監督管理不到位。

五、對事故相關責任人的處理建議

1、楊文東，黑龍江省七建建築工程有限公司xxxx項目部項目經理。作為本項目安全生產的第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，在圍牆傾斜的情況下，未能組織人員進行加固處理，致使工人冒險作業，對事故的發生負有主要責任。建議移交司法機關處理。

2、孫華維，黑龍江省七建建築工程有限公司xxxx項目部工長。在組織施工過程中對圍牆存在的安全隱患未能予以重視，對事故發生負有主要管理責任。建議由發證部門吊銷其工長崗位證書。

3、張士華，黑龍江省七建建築工程有限公司xxxx項目部安全員。對施工現場圍牆存在的安全隱患監督整改不力，未能真正履行安全員的監督職責，對事故發生負有管理責任。建議由發證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產考核證書。

4、張福，黑龍江省七建建築工程有限公司安全科科長。對施工現場監督檢查不到位，對工人安全教育培訓檢查不到位，建議給予行政記大過處分。

5、趙明俊，黑龍江省七建建築工程有限公司副經理。作為公司分管安全和生產的主要領導，在對xxxx項目安全檢查過程中發現的問題監督整改不力，對事故發生負有領導責任。建議給予行政記過處分。

6、孫曉維，黑龍江省七建建築工程有限公司總經理。負責本企業的全面工作，是企業安全生產的主要負責人，對在外地施工的企業監督管理不力，對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

7、陳連生，黑龍江省七建建築工程有限責任公司董事長、法人代表，是公司安全生產第一責任人，對事故發生負有重要領導責任，建議由省安全監管部門依法給予10萬元罰款。

8、唐曉光，黑龍江省七建建築工程有限責任公司工會主席，在事故發生後，通過欺騙手段補簽了檢查記錄，干擾事故調查工作的順利進行，建議給予行政記大過處分。

9、於華，xx市薩爾圖區規劃建設局建工辦科員。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，未及時提出整改意見，工作不認真，監管不到位，建議給予行政記過處分。

10、李長福，xx市薩爾圖區規劃建設局建工辦主任。負責建設工程的施工安全，施工許可證、企業資質的審查和文明施工等工作。對xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對該工地安全隱患和文明施工等方面問題，跟蹤問效不夠，監管不到位，建議給予行政記大過處分。

11、趙俊山，xx市薩爾圖區規劃建設局副局長。負責建設施工安全及文明施工等工作，對xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問題未及時整改，負有領導責任，建議給予行政警告處分。

六、事故教訓及防範措施

這起事故暴露出施工單位安全意識淡薄，法制觀念不強，施工現場管理混亂等安全生產問題。為吸取事故教訓，防止類似事故發生，提出以下建議：

（一）黑龍江省七建建築工程有限責任公司要認真貫徹執行有關安全生產的法律法規、作業標準和操作規程，不折不扣地落實各項安全生產責任制，進一步建立和完善各項安全生產規章制度，加強施工現場安全管理，特別是要加強對臨時設施的安全管理，及時發現存在的問題和隱患，認真進行整改，確保施工安全。切實加強安全宣傳教育和培訓工作，增強從業人員安全防護和自我保護意識，自覺抵制違章指揮、違章作業行為，防止重特大事故的發生。

（二）加強對在建工程施工安全的監督檢查。xx市建設行政主管部門和城市管理部門要加強對在建工程的監督檢查，尤其是對臨時圍擋設施的檢查，對存在的安全隱患要採取有效措施，限期整改，對不具備安全生產條件的在建工程，該停的停、該關的關，決不姑息遷就。對違章佔用機動車道的工程要進行嚴格清理，徹底解決在建工程違章佔道問題。

二〇xx年八月十日

青蘭事故調查報告篇5

一、發生事故的單位名稱：中原塔里木鑽井公司70730隊

二、發生事故的時間：20__年8月18日上午11：30左右

地點：at33井

事故類別：設備損壞事故

三、事故經過及事故處置情況：

事故經過：

20__年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水温50℃左右帶負荷，運轉正常，11：30左右去巡檢發電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車後卡滯現象消失，此時司機長髮現油底殼機油油位異常，打開放油閥後有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋後發現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。彙報給裝備科後，於18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。

4#柴油機基本情況：

型號：g12v190o生產廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：l04-11-1088生產日期：20_年12月第一次大修時間：20_年5月大修編號：20_0507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。

現場調查情況：

該柴油機於20_年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，後存放設備庫備用。調入70730隊後資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水温度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3台柴油機工作，雙泵鑽進，排量55l、泵壓22mpa，柴油機轉速1000r/min。

現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷：

機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：

四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況：

本次事故沒有造成人員傷亡

事故直接經濟損失情況：

缸套、活塞一副：

2000型柴油機機體一部：

修理費用：

五、事故原因分析：

1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。

2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由於缸內温度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨着柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。

3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。

六、事故性質：

檢查、保養不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。

七、事故責任劃分：

八、事故處理建議：

九、事故教訓及防範措施：

1、嚴格按設備的保養、操作規程操作和保養。

2、平時的設備巡迴檢查制度和巡迴檢查項點要認真落實，細緻操作，不要走馬觀花流於形式。

3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。

4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。

5、加強業務知識的學習，提高處理問題的能力。

青蘭事故調查報告篇6

近年來，集團公司領導高度重視安全生產和職業健康，緊緊圍繞“發展、效益、民生”，安全生產持續穩定健康發展。今年1-9月份，11個生產礦井9個單位井下杜絕了破皮傷；除xx公司、xx公司外，其餘地面單位杜絕了崗位工傷。為接受個別單位工傷事故教訓，確保年底安全生產，現就1-9月份各類工傷事故統計分析如下。

一、工傷事故基本情況

20xx年1-9月份 ,發生工傷24起36名工傷 ,其中井下崗位工傷4起，6人輕傷、4人重傷；地面崗位工傷5起，3人輕傷、2人重傷；病亡3人，井下崗點2人、地面單位1人；交通事故11起，15人工傷、2人死亡；煤肺病1人。涉及11個二級單位，20個工種。

二、1—9月份崗位工傷、交通事故統計圖

由上圖看出，交通事故一季度比較集中。根據實際，集團公司採取果斷措施，及時制定下發了加強職工上下班交通安全管理的意見和相關傳真，把職工交通事故納入安全質量系統考評內容，交通工傷事故得到有效控制，8、9月份職工杜絕了交通工傷事故發生。

井下崗位工傷主要是2月1日xx公司在xx公司檢修期間，發生提升運輸事故造成7受傷，三月份xx礦發生2起提升運輸事故造成2人重傷，9月15日xx公司綜採面發生1名輕傷外，其它月份井下崗點均杜絕了破皮傷。

三、單位交通事故工傷人數統計圖

從（下圖）各單位交通事故工傷統計圖看出，職工交通事故主要發生在西部礦井，xx公司、xx公司較突出。原因是職工居住地點距礦較遠，開車、騎摩托車等交通工具上下班，易發生交通事故，要加強職工上下班交通安全管理。

四、單位崗位工傷人數統計圖

如圖看出1-9月份15名崗位工傷集中在xx礦。xx……看出地面安全生產和井下安全生產同等重要，非煤公司要加大地面生產單位安全檢查力度，安監局組織人員定期對安全檢查情況抽查並考核。

五、崗位工傷事故原因分析

如上圖，1-9月份發生的崗位工傷事故主要原因是跟班管理人員現場違章指揮，違章作業，流程管控不嚴不細；職工自主保安意識差，流程管控，標準流程操作有待加強。

六、教訓及措施

1、認真接受事故教訓。提高思想境界，提升自主保安意識；廣泛開展事故案例教育，收集整理1-9月份工傷事故案例，進行認真分析，並編印成冊，下發到每一名職工手中。從事故中吸取教訓，舉一反三的做好各項安全質量工作。

2、抓好特殊時期安全生產。各單位要抓好節假日等特殊時期安全生產工作，專門制定安全管理具體措施，落實調度值班、管理幹部帶班制度，編制特殊時期的安全應急預案。

3、抓好隱患排查治理。按照“隱患排查要認真、整改態度要堅決、隱患治理要徹底”的要求，對各專業排查出的隱患，尤其是系統性的隱患，要落實專人整改。堅持專業查、專項查、專家查和重點查，堅決消除現場安全隱患。

4、提升職工操作技能。強化職工培訓，認真制定四季度安全教育培訓工作方案，深化“機構、師資、教材”三項建設，創新安全培訓模式，課堂到現場，職工走上講台。加強現場流程管理，規範班組“三位一體”履職、工程質量工序流程驗收、工程質量檔案化管理和手指口述、安全確認、崗位標準流程操作；持續提升管理幹部的現場管控能力和職工的實踐操作、保安防控能力。

5、加大地面單位安全管理力度。建立完善地面單位安全管理機構建設，加大地面安全監督檢查力度，建立地面單位安全隱患排查治理長效機制，使集團公司有效的安全管理方法在地面單位得到有效的推廣應用。持續抓好地面交通安全工作，開展以“關愛生命、遵章駕駛、文明出行”為主題的活動，推廣鐵運處交通安全管理好的做法。

6、嚴格落實責任追究制度。進一步加大安全質量系統考評、日常動態考核、安全質量風險抵押金考核、幹部履職和安全生產責任制落實考評、安全生產誠信考評、“誠信本安人”考評等工作力度，嚴格標準，強化考評，嚴格獎懲，獎不心疼，罰不手軟。